Ведение больных с алкогольным делирием

Posted by Morbus on вс, 11/18/2007 - 20:30 in

Ведение больных с алкогольным делирием

Автор: Смирнов В.М.

Патофизиология.

Хронический прием алкоголя вызывает поражение нейротрансмиттерных систем головного мозга. Его эффекты включают повышение высвобождения опиатов; активацию ГАМК-А рецепторов с угнетением их функции, что отражается в повышении проницаемости мембраны для хлора, снижение активности NMDA рецепторов и стимуляцию серотониновых и дофаминовых рецепторов, что объясняет транквилизирующий и эфоризирующий эффекты алкоголя. Синдром отмены характеризуется внезапной утратой стимуляции ГАМК-А рецепторов, что вызывает уменьшение входящего тока ионов хлора, и снижением ингибирующего влияния на NMDA рецепторы, ассоциирующимся с тремором, повышением потоотделения, тахикардией, возбуждением и судорожными припадками. Таким образом, чрезмерное возбуждение нервной системы в период абстиненции обусловлено влиянием алкоголя на функцию и количество рецепторов нейротрансмиттерных систем головного мозга.

Степень тяжести

1. Незначительная абстиненция (тремор). Возникает через 6 часов, достигая максимального развития спустя 24-48 часов после последнего приема алкоголя и заключается в треморе, возбуждении, бессоннице, тошноте и рвоте.

2. Значительная абстиненция (галлюциноз). Возникает через 10-72 часа после последнего приема алкоголя. Заключается в слуховых и визуальных галлюцинациях, возбуждении, тошноте, рвоте, профузном потоотделении и гипертензии.

3. Абстинентные судороги. Развиваются как правило на 6-48 часу воздержания Они носят тонико-клонический характер. Как правило, у таких пациентов судорог в анамнезе не было и ЭЭГ всегда была в норме. В 60% случаев судороги прогрессируют, но только в 3% случаев развивается эпилептический статус. В 30-40% абстинентные судороги прогрессируют до развития алкогольного делирия.

4. Алкогольный делирий - наиболее тяжелое проявление абстиненции Он возникает спустя 3-10 дней после последнего приема алкоголя. К проявлениям его относятся: ажитация, растерянность, галлюцинадни, жар, тахикардия, гипертензия.

Дифференциальная диагностика проводится с:

1. Различными формами лекарственной зависимости: барбитураты, бензодиазепины, амфетамин, опиаты,

2. Метаболическими расстройствами: гипогликемия, кетоацидоз, тиреотоксический криз, печеночная энцефалопатия;

3. Инфекциями сепсис, менингит;

4. Заболеваниями ЦНС: ЧМТ (эпидуральные, внутримозговые гематомы, субарахноидальиое кровоизлияние) эпилепсия;

5. Отравлениями: метанол, этиленгликоль. Трициклические антидепрессанты;

6. Психические заболевания и расстройства: сумеречные состояния при эпилепсии, параноидный синдром при шизофрении, энцефалопатия Гайя-Вернике.

Лабораторные исследования

1. Уровень этанола плазмы

2. Биохимический анализ плазмы

• Na

• К

• Са

• С1

• НСО-,

• Креатинин

• Мочевина

• Трансаминазы

• α-амилаза

3. Гликемия плазмы

4. Клетки крови с лейкоцитарной формулой

5. Токсикологические исследования по показаниям;

6. Рентгенография грудной клетки (60% больных имеют пневмонию)

7. Исследование шейного отдела позвоночника при малейшем подозрении на ЧМТ или травму позвоночника

8. КТ показана в следующих случаях:

• Первый в жизни судорожный припадок

• Более 6 судорожных припадков в сутки

• Локальные судороги (Джексоновские)

• Подозрение на ЧМТ

• Очаговая неврологическая симптоматика

9. Люмбальная пункция

• Показана пациентам, имеющим продолжающиеся, не смотря на лечение, судороги

• Малейшее подозрение на менингит

Лечение

Госпитализация больного с алкогольным делирием или абстинентным синдром в ОИТР осуществляется только по рекомендации врача-психиатра с вынесением конкретных рекомендаций по лечению, мерам физического стеснения и проч., о чем делается запись в истории болезни (закон Республики Беларусь о психиатрической помощи, ст. 31 - приложение). Больной доставляется в ОИТР в сопровождении врача-психиатра в санитаров психиатрической бригады или сотрудников милиции

1. Тиамин (100 мг/сут в течение 3 дней в/венно перед введением глюкозы) с целью профилактики синдрома Вернике и синдрома Корсакова

2. Внутривенная регидратация в случае гиповолемии. Поскольку такие больные имеют риск развития гипогликемии, в состав сред для инфузии должна входить глюкоза.

3. Восполнение дефицита электролитов. Особое внимание уделяется восполнению дефицита магния. Доза сернокислой магнезии в первые сутки составляет 4-6 г. для больного с весом 70 кг.

Седация:

1. Бензодиазепины: при абстинентном синдроме рекомендуемая доза диазепема составляет 10-20 мг р.о. с интервалом 1 час до полного исчезновения симптомов и седации пациента. При делирии назначается по 5 мг внутривенно с интервалом в 5 минут до засыпания пациента. Мидазолам (дормикум) назначается по 2-5 мг
внутривенно с 5-минутным интервалом. Может вызвать депрессию дыхания и апноэ. После курсового назначения отмена бензодиазепинов проводится постепенно.

2. Галоперидол показан при выраженном галлюцинозе и ажитации. Дозы для внутривенного введения приведены ниже:

Степень ажитации	Доза галоперидола
Слабая	0,5-2 мг
Умеренная	2-5 мг
Сильная	5-10 мг

• Соблюдать промежуток между дозами 10-15 минут,

• При продолжающейся ажитации удвоить предыдущую дозу;

• При ажитации, продолжающейся после введения 3 доз добавить 10 диазепама

• Обдумать целесообразность постоянной инфузии галоперидола при некупнруюшейся ажитации в дозе 2-10 мг/час

• После купирования ажитации посчитать суточную дозу и назначить ее на следующие сутки

• Если больной остается спокойным начать снижение дозы на 50% в сутки.

• В стабильном состоянии целесообразно перейти на прием препарата внутрь (доза равна 2 х дозу для в/венного введения,

• Контролировать ЭКГ и интервал QT - опасность возникновения тахикардии torsades de pointes

• Применение нейролептиков фенотиозинового ряда (аминазин) не показано при алкогольной абстиненция из-за развития

выраженного дисфорического синдрома

7. Применение барбитуратов, таких как тиопентал натрия, toжe может оказаться эффективным Однако, даже незначительные дозы препаратов этого класса ассоциируются с развитием депрессии дыхания и гипотензией Поэтому барбитураты не могут быть рекомендованы в качестве альтернативы бензодиазепинам и нейролептикам в лечении алкогольной абстиненции

8. С целью купирования тремора целесообразно назначение карбомазепина по 200-400 мг p.o каждые 8 часов.

9. Контроль адренергичских симптомов: клофелин и бета-блокаторы используются для лечения гиперадреналовой формы алкогольной абстиненции Они могут смягчить вегетативные проявления абстиненции, но не влияют на делирий и судороги, поэтому могут быть использованы только в сочетании c бензодиазепинами Рекомендуемые дозы клофелин 0,2 мг р.о. или 50-100 мкг внутривенно в атенолол 50 мг сут при ЧСС 50-79 в минуту, 100 мг/сут однократно при ЧСС 80 и > в минуту При ЧСС ниже 50 бета-блокаторы не применяются

10. Меры физического стеснения (фиксация), применяется при социально опасном поведении пациента и невозможности достичь безопасного для больного уровня седации медикаментозными средствами. Выполняется только во рекомендации врача психиатра, о чем делается запись в истории болезни и технически осуществляется сотрудниками милиции закон о психиатрической помощи, ст. 31 - см приложение) Наблюдение за фиксированным больным и соблюдением режима фиксации (расслабление фиксирующих ремней и браслетов каждые 2 часа, предотвращение чрезмерного давления на ткани) возлагается на средний медицинский персонал При угрозе (или) появлении осложнений фиксации (периферические отеки, невриты, трофические нарушения) средний медицинский персонал должен поставить в известность лечащего врача для принятия своевременных мер по их профилактике и лечению При поведении больного, угрожающем собственному здоровью, и (или) здоровью медицинского персонала ОИТР, а также находящихся в палате пациентов к содействию привлекаются сотрудники милиции

11. Перевод больного с острым нарушением психики из ОИТР в соматическое отделение осуществляется только по рекомендации врача-психиатра, о чем делается запись в истории болезни

Правовые аспекты

Выдержки из закона Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Статья 21 ч.1 Право на осуществление врачебной деятельности по оказанию психиатрической помощи предоставляется врачу психиатру, имеющему высшее медицинское образование и подтвердившему свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

ч.2 Медицинские работники и иные специалисты, участвующие в оказании психиатрической помощи, для допуска к работе с гражданами, страдающими психическими расстройствами (заболеваниями), должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Статья 22 ч.2 Установление диагноза психического расстройства (заболевания), принятие решения об оказании психиатрической помощи в принудительном порядке либо дача заключения для рассмотрения этих вопросов являются только правом врача-психиатра или комиссии врачей психиатров.

ч.3 Заключение врача иной специальности о состоянии психического здоровья гражданина носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении прав и законных интересов этого гражданина, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законодательством Республики Беларусь для граждан, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями).

Статья 25 ч.1 Психиатрическое освидетельствование гражданина может проводиться без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным этот гражданин совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства (заболевания), которое обуславливает:

• его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих;

• его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Статья 31 Стационарная психиатрическая помощь оказывается в ее наименее ограничительной для пациента форме, обеспечивающей его безопасность и безопасность других лиц, при соблюдении медицинскими работниками прав и законных интересов госпитализированного гражданина.

Меры физического стеснения и (или) изоляции при пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и только на тот период времени, когда, по мнению врача психиатра, иными мерами невозможно предотвратить действия госпитализированного гражданина, представляющие непосредственную опасность для него и (или) окружающих. Меры физического стеснения и (или) изоляции применяются по постоянным контролем медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения и (или) изоляции делается запись в медицинской документации.

Работники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении принудительной госпитализации и лечения и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализированному гражданину и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого гражданина и (или) других лиц, а также при необходимости розыска и задержания гражданина, подлежащего госпитализации, работники милиции действуют в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Блог пользователя Morbus
Войдите, для комментирования