Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Цель:

·         Распознать ЗНС у пациентов с:

• Жаром
• Экстрапирамидными симптомами
• Автономными нарушениями
• Нарушенным сознанием.

Эпидемиология

·         Возникает у 0,2-1,4% пациентов, получающих нейролептики [1]. Чаще возникает сразу после назначения нейролептиков или после существенного увеличения их дозы [2,3]

·         ЗНС часто наблюдается при применении низких доз нейролептиков, но может также встречаться и при высоких. Изредка возникает при использовании других (не нейролептиков) антипсихотических препаратов.

·         ЗНС также характерен для лечения метоклопрамидом или внезапной отмены допаминергических препаратов (леводопа).

Клиника

·         ЗНС может быть диагносцирован, при наличии двух основных симтомов заболевания с одним из дополнительных

1.      Гипертермия выше 37,5 °C без альтернативного объяснения [4].

2.      Острые экстрапирамидные нарушения:

·         ригидность (часто основной симптом, наряду с повышением температуры)

·         окулогирический криз (дистония мышц глазного яблока)

·         опистотонус

·         тризм

·         хореоподобные движения

·         дискинезы

·         неспособность глотать, невозможность принимать пищу

·         гиперсаливация

3. Нарушения атономной нервной системы:

·         Повышение или изменения артериального давления

·         тахикардия

·         тахипноэ

·         профузное потоотделение

·         недержание или задержка мочи

Дополнительные критерии

·         нарушения сознания

·         лейкоцитоз

·         повышение КФК

Лабораторные исследования

• Изменения лабораторных параметров не являются диагностическими критериями, а имеют лишь дополнительное значение [5]. К наиболее частым изменениям относятся:

o    Повышенный уровень RAR (в 70% случаев)

o    лейкоцитоз

o    повышение гематокрита по причине дегидратации.

• Могут возникать электролитные нарушения или отклонения КОС.
• Рекомендуется проводить мониторинг КФК, поскольку снижение ее содержания может говорить о правильном лечении.

Дифференциальный диагноз

• Важно исключить другие состояния, ведущие к нарушению сознания и повышению температуры.

o    Менингит, энцефалит (люмбальная пункция, КТ)

o    Злокачественная гипертермия (должна быть связана с анестезией)

o    Кататония у пациентов с шизофренией. У таких пациентов кататонии предшествует галлюциноз и ажитация.

o    Центральный антихолинергический синдром при отравлении антихолинергическими препаратами. Характерно смятение, ажитация с выходом на психоз, иногда судороги, повышение температуры тела. также наблюдается расширение зрачков, сухая, покрасневшая кожа, сухость во рту. Вегетативные симптомы неспецифичны: тахикардия, задержка мочи, приглушенная перистальтика.

• Серотониновый синдром – состояние, напоминающее ЗНС, возникающее при использовании ингибиторов МАО или серотонин-специфичных антидепрессантов. Симптомы включают жар, тремор, смятение, возбуждение, ригидность мышц, миоклонусы и эпилептиформные судороги. Лечится прекращением приема указанных препаратов.

Лечение

• Нетяжелые случаи могут лечиться в приемном отделении (emergency department), если доступно всестороннее лабораторное обследование.

o    Прекращение приема нейролептиков

o    Наблюдение за адекваным восполнением жидкостного баланса. мониторинг диуреза.

o    Охлаждение тела с помощью приема антипиретиков или физическими средствами.

o    Лечение вторичных инфекций (аспирационная пневмония) по показаниям

o    Респираторная поддержка по показаниям

o    Лабораторное обследование

o    Медикаментозное лечение - бромкриптин (дантролен).  Рекомендуемая стартовая доза бромкриптина – 5 мг 3 раза в сутки. При отсутствии ответа на лечение (облегчение ригидности, снижение температуры, снижение КФК), назначается доза в 15 мг/сут  с последующим повышением до максимальной дозы 20 мг 3 раза в сут при необходимости. После исчезновения симптомов лечение продолжается в течение 10 суток  [6].

• Ажитация должна лечиться бензодиазепинами. при подозрении на кататонию показана электросудорожная терапия. Антихолинергические препараты могут не применяться, поскольку их эффективность не доказана.

Лечение в восстановительном периоде

• Возвращение в терапии нейролептиками у такого пациента должно находиться под контролем врача и начинаться не раньше, чем через 2-4 недели спустя ЗНС. При возможности, выбор антипсихотических препаратов другой группы является пердпочтительным.

Литература

1.        Hermish H, Aizenberg D, Weizman A, Lapidot M, Mayor C, Munitz H. Risk for definite neuroleptic malignant syndrome. Br J Psychiatry 1992;161:254-7

2.        Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. Arch Gen Psychiatry 1989;46:914-8

3.        Sachdev P, Mason C, Hadzi-Pavlovic D. Case-control stydy of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1997;154:1156-8

4.        Figa-Talamanca L, Gualandi C. Hyperthermic syndromes and impairment of dopaminergic system: A case study. Ital J Neurol Sci 1989;10:49-59

5.        O'Dwyer AM, Sheppard NP. The role of creatine kinase in the diagnosis of neuroleptic malignant syndrome. Psychol Med 1993;23:323-6

6.        Verhoeven WMA, Elderson A, Westenberg HGM. Neuroleptic malignant syndrome: Successful treatment with bromocriptine. Biol Psychiatry 1985;20:680-4

7.        Koponen H, Repo E, Lepola U. Long-term outcome after neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand 1991;84:550-1