Общие принципы лечения отравлений. EBM Guideline
EBM Guidelines
22.2.2005
Author: Ari Alaspää
Перевод с английского: Смирнов В.М.
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Общие правила
· Отравления – наиболее частая причина бессознательного состояния у молодых здоровых людей без неврологических нарушений
· Лечение отравлений может быть классифицировано следующим образом:
o Неотложная помощь
o Предотвращение всасывания
o Специфичнская терапия (антидоты, диализ)
o Наблюдение и последующее лечение
· Оценка тяжести отравления строится на количестве принятого препарата, виде препарата и времени, прошедшем с момента отравления
· Анамнез, отражающий прием препарата часто ошибочен
· Часто отравления сочетаются с приемом алкоголя, что может маскировать клинику.
Таблица 1. Основные синдромы отравлений
|
Синдром |
Причины |
Пульс/АД |
Сознание |
Зрачки |
Температура |
Другое |
|
Адренергический |
Амфетамин Кокаин Адреномиметики Эуфилин |
++/++ |
Ажитация, психоз |
Расширены |
Снижена. Повышенная перспирация |
Риск ОИМ, кровоизлияния в мозг, аритмий |
|
Антихолинергический |
Трициклические антидепрессанты нейролептики, антигистаминные |
++/++ |
Ажитация, спутанное сознание |
Расширены |
Повышена. Кожа горячая, красная. |
Сухость слизистых, кожи. Жар. задержка мочи |
|
Холинергический |
ФОС Холинергетики Грибы |
- |
Ажитация, спутанное сознание, потеря сознания |
Сужены |
Повышенное потоотделение |
Гиперсекреция, гиперсаливация, усиление мышечного тонуса, бронхоспазм, судороги, недержание мочи |
|
Опиатный |
Героин Эйфоризирующие аналгетики |
Нет эффекта |
Опьянение, потеря сознания |
Крайне сужены |
- |
Депресия дыхания |
|
Седативный |
Алкогль Бензодиазепины |
Не эффекта или снижение |
Опьянение, потеря сознания |
- |
- |
- |
|
Серотонинергический |
Антидепрессанты Моклобемид Селегелин Триптан Трамадол Декстраметорфан Амфетамин Кокаин |
- |
Ажитация, спутанное сознание, потеря сознания |
- |
- |
Жар, миоклонус, тремор, диарея, мышечная ригидность |
Обследование пациента с отравлением
· Должно проводиться сразу после оказания неотложной помощи
· Включают точную оценку состояния сознания (Шкала Глазго)
· Исключение других причин (например, по правилу MIDAS: Meningitis, Intoxication, Diabetes, Anoxia, Subdural haematoma)
· Система дыхания:
o Сатурация
o Частота дыханий
o Выслушивание легочных звуков
· Сердечно-сосудистая система
o Артериальное давление
o Пульс
o ЭКГ
· Прочее базовое обследование
o ОАК, глюкоза крови при нарушении сознания, С-реактивный белок, электролиты, креатинин, кровь на алкоголь
o В тяжелых неясных случаях КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ анализ токсиканта в моче
o Взятие проб для судебной экспертизы (кровь + промывные воды желудка)
· Наиболее эффективное из лечебных мероприятий
· Эффект зависит от вида токсиканта и зависит от времени, прошедшего с момента отравления.
Активированный уголь
· Наиболее рекомендуемое средство
· Рекомендованная доза для взрослых 50 г., для детей 1 мг/кг. Доза повышается при соотношении дозы принятого препарата к дозе угля менее 1:10 (1 грамм препарата на 10 г. угля). Это осушествляется путем повторения дачи препарата каждые 2-4 часа
· У пациентов в сознании уголь дается в качестве напитка, разведенный в жидкости
· Не эффективен при отравлении алкоголем, металлами (Fe, Pb, As, Li)), цианидами, растворителями
· Противопоказан при отравлении прижигающими ядами (затрудняет эндоскопию)
· Значительно менее применимая процедура, нежели дача активированного угля. Вызывает больше осложнений
· Назначать промывание желудка при неэффективности угля и если отравление урожает жизни
· Пациент без сознания должен быть интубирован перед промыванием желудка
· Описание поцедуры:
o Пациент должен находиться на боку, голова ниже туловища
o Устанавливается оро-гастральный зонд большого диаметра. положение зонда верифицируется по поступлению желудочного содержимого
o У взрослых каждая порция воды, заливаемая в зонд при лаваже не превышает 200 мл и подогрета до комнатной температуры.
o Лаваж продолжается до чистых промывных вод
o После лаважа в зонд вводится активированный уголь.
· Противопоказания
o Отравление любым прижигающим ядом
o Отравление растворителями (выполняется только при защизенных дыхательных путях)
Кишечный лаваж
· Эффективность процедуры под большим вопросом
· Показания:
o Угрожающее жизни отравление
o Дольшой период времени с момента прима препарата
o Депонирование прапарата
· Интубация перед поцедурой
· Проведение
o Сначала дается активированный уголь
o Полиэтиленглиоколь подается в назогастральный зонд со скоростью 1-2 л/час (взрослые) пока уголь не будет обнаружен в стуле
o Повторяется введение активированного угля
Вызванная рвота
Эффект незначителен.
Немедленное позиционирование пациента в положение лежа на боку может замедлить всасывание.
Другие методы специфического лечения
· Антидоты
· Экстракорпоральная детоксикация
o Используется редко
o Возможность проведения имеется только в крупных госпиталях
o Целесообразна только при отравлении следующими ядами
§ Амфетамин
§ Ацетилсалициловая кислота
§ Противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия)
§ Препараты лития
§ теофиллин
§ суррогаты алкоголя
o Решение о проведении этой процедуры базируется на клинической тяжести отравления и концентрации токсиканта в крови.
Симптоматическая терапия
Дыхательные пути
· Интубация при уровне сознания 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго
· Прямые показания:
o Утрата фарингеальных рефлексов
o Патологические формы дыхания или стридор
o Дыхательная/циркуляторная недостаточность
· Исключения
o Клинически высока вероятность быстрого повышения уровня сознания
o Применение антидота (например, налоксон)
· При невозможности интубации производится установка воздуховода и пациент укладывается на левый бок.
· Выбор такого положения также желателен у неинтубированных пациентов с нарушением дыхания из-за возможности рвоты.
Дыхание
· Мониторинг сатурации необходим, однако, надо иметь в виду, что пульсоксиметрия не выявляет наличия патологического гемоглобина, показывая нормальный цифры насыщения его кислородом, а также не выявляет недостаточной вентиляции во время дыхания кислородом.
· Наблюдение за частотой дыхания по клиническим признакам.
Кровообращение
· Обследование: наполнение шейных вен, отеки, периферическая температура, артериальное давление, пульс
· Гипотензия – часто возникающее состояние у больных с отравлением. как правило, в ее основе лежит гиповолемия, прямое токсическое действие препаратов редко.
· Аритмию необходимо купировать при гемодинамической нестабильности
· Необходимо быть готовым к возможности возникновения torsades de pointes
Судороги
· Признак тяжелого отравления
· Всегда должна быть исключена гипогликемия
· При судорогах, вызванных трициклическими антидепрессантами – ощелачивание – сода в дозе 1 ммоль/кг за 20 минут в/венно
· Важно исключить алкогольную абстиненцию, как причину судорог
· Лечение:
o Диазепам 5 мг в\венно, максимальная доза – 30 мг. Детям – 0,2 мг/кг в/венно
o Лоразепам – препарат более длительного действия – 2 мг в\венно (максимально до 8 мг)
o При отсутствии эффекта – пропофол (об. анестезия)
o Если важно не интубировать пациента, целесообразно попробовать инфузию диазепама.
Рабдомиолиз
· Риск рабдомиолиза высок, если пациент был найден без сознание, имел судороги, имеет признаки длительного давления на коже или выраженное напряжение мышц
· Моча красного цвета, содержит миоглобин
· Плазменный уровень миоглобина и КФК повышен
· Лечится инфузионной терапией и ощелачиванием мочи.
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
