Организация рутинного эпидурального обезболивания послеоперационных больных в больницах: мелочи, про которые мы забываем.

Введение

            Эпидуральная анестезия является высокоэффективным методом контроля боли после оперативных вмешательств и травматических повреждений живота, грудной клетки, таза и нижних конечностей. Обычно, хорошее обезболивание при этом методе, сочетается с минимумом побочных эффектов, что повышает комфорт пациента и поднимает в разы класс выполнения оперативного вмешательства. Однако, осложнения, которые может вызвать эпидуральная анестезия, являются крайне серьезными и для их профилактики необходимы строгие организационные меры и мультидисциплинарный подход.

1.      Гипотензия
2.      Моторный блок
3.      Задержка мочи
4.      Зуд
5.      Пролежни
6.      Депрессия дыхания
7.      Постпункционная головная боль
8.      Эпидуральная гематома и абсцесс
9.      Неврологические повреждения
10. Неадекватная анестезия.

1.      Выбор пациента и информированное согласие

1.1.   Отбор пациента для эпидуральной анестезии должен проводиться согласно индивидуальнй оценке соотношения вред/польза

1.2.   Всегда необходимо получить информированное согласие. Протокол получения согласия должен быть согласован с официальной формой, принятой в стране и должен включать в себя разъяснение рисков и преимуществ метода в сравнении с другими вариантами обезболивания. После получения согласия, запись об этом за подписью больного, должна быть вклеена в историю болезни. Royal College of Anaesthetists и Association of Anaesthetists разработали форму информированного согласия, которая может быть модифицирована согласно местным требованиям и применяться с этой целью. Скачать ее можно с официального сайта (www.rcoa.ac.uk).

2.      Уровень персонала

2.1.   Необходима специальная подготовка врачебного и сестринского персонала анестезиологического отделения

2.2. Один из путей достижения такого класса подготовки – организация в больнице подразделения по лечению острой боли. Обычно, в такие подразделения входят анестезиолог, медсестра и фармаколог. Всю полноту отвественности за установленный катетер несет анестезиолог, его поставивший (в случае установки интерном или ординатором – руководитель). Уход за катетером и наблюдение за состоянием больного может быть возложено на других членов подразделения и палатных медсестер.

2.3. При отсутствии в больнице указанного выше сервиса, должен быть выделен спациальный врач-анестезиолог, курирующий вопросы острой боли по больнице. Все обязанности должны быть отражены в его должностных инструкциях, должно быть выделено рабочее время для выполнения этих обязанностей, вне работы в операционной.

2.4.   Врачи-интерны и клинические ординаторы должны пройти специальную подготовку и сдать зачет перед тем, как получат право выполнять эпидуральные инъекции и налаживать инфузию самостоятельно. Дополнительные навыки необходимо получить стажерам, работающим с детьми. Перечень необходимых навыков сформулирован в методических разработках Королевского Колледжа Анестезиологов и может быть скачан с официального сайта (www.rcoa.ac.uk).

2.5.  Врачи, впервые приступающие к выполнению эпидуральной анестезии, также должны быть уверены в том, что располагают всеми необходимыми практическими навыками, изложенными в методических разработках.

2.6.   Должна осуществляться преемственность в передаче пациента с эпидуральным катетером из операционной на палату, а также курирующими анестезиологами по смене. Ответственный анестезиолог подразделения острой боли должен быть поставлен в известность во всех случаях, когда эпидуральный катетер или эпидуральная инфузия налаживались стажером.

2.7. Специально подготовленные для наблюдения за пациентом с эпидуральным катетером медсестры должны быть доступны в любое время суток. Как правило, это специализированные медсестры подразделения острой боли или же специально подготовленный медперсонал соматических отделений.

2.8. Для обеспечения безопасности пациента, персонал отделения анестезиологии должен иметь соотвествующий уровень подготовки, располагать всей необходимой информацией и протоколами, чтобы выполнять наблюдение за пациентом и правильно реагировать на экстренные ситуации в случаях, когда основной коллектив подразделения острой боли не доступен (например, на дежурстве).

3.      Палаты и средний медицинский персонал

3.1. Продленная эпидуральная анестезия должна практиковаться только в отделениях, где такой метод обезболивания выполняется часто, чтобы обеспечить пациенту полную безопасность и круглосуточный доступ к опытному персоналу.

3.2.   Пациент с эпидуральным катетером и налаженной инфузией должен находиться под квалифицированным медсестринским присмотром.

3.3.   Должен быть доступен кислород.

3.4.   Если пациент с катетером находится в индивидуальной палате, она должна быть расположена настолько близко к сестринскому посту, насколько это возможно.

3.5. Пациент с продленной эпидуральной анестезией должен находиться под постоянным наблюдением. Специально обученная медсестра должна быть доступна круглосуточно.

3.6.   При возникновении трудностей у медсестры, всегда должна быть возможность доступа к анестезиологу, способному проконсультировать ее в этой проблеме.

3.7.   Персонал (врачи), способный поставить диагноз осложнения и оказать помощь должен быть доступен круглосуточно

3.8.   Должна быть налажена система оповещения анестезиологов о неадекватном наблюдении на палатах.

4.      Особенности техники постановки катетера

4.1. Эпидуральный катетер должен устанавливаться в строго стерильных условиях. Элементы экипировки манипулятора должны включать: обработку рук, стерильные перчатки, стерильный халат и шапочка, маска (закрывающая нос). Место инъекции тщательным образом обрабатывается и обкладывается стерильными пеленками.

4.2.   Уровень позиционирования катетера должен строго соответствовать месту проводимой операции

4.3.   При выполнении прологированной эпидурральной анестезии должна быть выполнена тунеллизация катетера.

4.4.   Катетер должен быть тщательным образом закреплен, чтобы минимизировать вероятность смещения.

4.5.   Повязка, наложенная на катетер и место пункции должна позволять осмотр этих мест.

4.6. Необходимо проконсультироваться с бактериологом для получения данных инфекционного мониторинга по отделению, куда больной будет переведен. Необходимо также определить целесообразность антибиотикопрофилактики и препаратов, которыми она будет проводиться (с учетом чувствительности флоры в отделении по данным мониторинга). Особенно это касается пациентов, получающих терапию гюкокортикоидами, иммуносупрессорами, диабетиков и больных с компрометированной иммунной системой. Особое внимание уделяется пациентам, проведшим в больнице более 48 часов до момента постановки катетера и пациентам из ОИТР. Должно быть уточнено отсутствие нозокомиальных инфекций любой локализации.

5.1.   Оборудование должно обеспечивать быструю и безопасную возможность выполнения продленной эпидуральной анестезии, как у взрослых, так и у детей.

5.2.   Набор для катетеризации эпидурального пространства и набор для постоянной инфузии должны быть стандартизованы в конкретном лечебном учреждении. Персонал, проходящий обучение, должен тренироваться на стандартных наборах.

5.3.   Инфузоматы, предназначенные для эпидуральной анестезии должны быть настроены специальным образом с установкой максимальных границ скорости введения при инфузиии и болюсе препаратов.

5.4. Для обеспечения безопасности пациента, инфузоматы, предназначенные для эпидуральной анестезии, должны использоваться только в этих целях или быть недвусмысленно маркированы.

5.5. Инфузионные линии, подключенные к эпидуральному катетеру должны быть четко различимы от венозных и артериальных. В этом плане может оказаться целесообразной стандартныя цветовая маркировка (в большинстве больниц красный – артерия, синий – вена и желтый – нервный блок)

5.6.   Инфузионная линия и катетер должны быть адаптированы к скорости инфузии анестетика (правильно подобранный калибр катетера и линии, прочные коннекторы)

5.7. Инфузионная линия между эпидуральным пространством и инфузоматом должна быть закрытой и не должна нарушаться. Инфузионные линии не должны иметь инъекционных портов.

5.8.   Всегда должен использоваться бактериальный фильтр между инфузоматом и катетером

5.9.   Оборудование для реанимации, кислород, и соответствующие медикаменты должны быть всегда доступны.

6.      Препараты для продленной эпидуральной анестезии

6.1.   В каждой больнице должен быть определен четкий перечень наименований препаратов и их концентраций, которые могут быть введены в эпидуральное пространство. Этот перечень и инструкции поведению и инфузии должны быть четко отражены в протоколах. Выполнение чего-то вне протокола допускается только в исключительных случаях, с согласия ответственного врача.

6.2. Концентрация местного анестетика в смесях для постоянной инфузии должна быть максимально низкой, чтобы минимизировать моторный блок и обеспечить возможность неврологического осмотра. При необходимости введения высоких концентраций, инфузия прекращается через равные промежутки времени для выполнения неврологического осмотра.

6.3.   Смеси, вводимые в эпидуральное пространство, могут быть как официнальными, так и приготовленными аптекой больницы или ex tempore

6.4.   Растворы для эпидурального введения должны быть специальным образом маркированы

6.5.   Растворы для эпидурального введения должны храниться отдельно от прочих, например, для внутривенного введения.

7.      Требования к мониторингу

7.1.   Во время проведения продленной эпидуральной анестезии должен быть налажен мониторинг, соответствующий также клиническому состоянию больного

7.2. Наблюдение должно быть более внимательным в первые 12 часов после операции. Также интенсивность наблюдения увеличивается после изменения скорости инфузии. Более частое наблюдение необходимо детям и пациентам, физическое состояние которых расценивается как тяжелое.

7.3.   Во всех случаях продленной эпидуральной анестезии должен быть налажен мониторинг кровообращения и дыхания. Гипотензия является нередким осложнением этого метода обезболивания, однако персонал должен быть предупрежден о том, что наиболее частыми причинами гипотензии в послеоперационном периоде являются хирургические осложнения и раннее кровотечение.

7.4.   Шкалы седации  и обезболивания используются для определения адекватности анестезии.

7.5.   Мониторинг сенсорного и моторного блока необходим для раннего выявления осложнений, однако, это может быть трудно осуществимо у детей. Повышенный уровень мышечной слабости может указывать как на слишком высокую концентрацию анестетика, так и на развитие таких осложнений, как пенетрация твердой мозговой оболочки или развитие эпидуральной гематомы или абсцесса. Поскольку эти симптомы могут оказаться признаком серьезного осложнения, ответственный анестезиолог должен быть поставлен в известность немедленно.

7.6. Должны периодически выполняться записи в истории болезни, касающиеся состояния блока, общего самочувствия пациента, скорости инфузии, состояния места стояния катетера и наличия венозного доступа.

8.      Документация, протоколы и руководства

8.1.  Постоянные записи в истории болезни ведутся все время, пока проводится продленная эпидуральная анестезия. Они включают: состояние сознания, состояние места введения катетера, назначения инфузии, как эпидуральной, так и внутривенной, мониторинга дыхания и кровообращения, назначения дополнительных доз анестетиков

8.2.   Для обеспечения безопасности пациента, назначения о составе эпидуральной инфузии и ее скорости распечатываются на стикерах и приклеиваются к истории болезни.

8.3.   Контактный телефон врача-анестезиолога и медсестры должен быть распечатан и доступен для пациента.

8.4.   Протоколы и руководства для персонала должны включать в себя:

8.4.1.     Общее ведение пациента с эпидуральным катетером

8.4.2.     Инструкцию по использованию инфузомата и устранению технических проблем, связанных с ним

8.4.3.     Описание концентраций препаратов, используемых в больнице для эпидурального введения

8.4.4.     Описание скоростей инфузии этих препаратов в эпидуральное пространство

8.4.5.     Инструкции по смене флаконов с раствором для эпидурального введения и шприцев

8.4.6.     Частота осмотров больного

8.4.7.     Уход за венозным доступом в период эпидуральной инфузии

8.4.8.     Ведение пациента при неадекватном уровне обезболивания

8.4.9.     Протокол действий при дисконнекции катетера

8.4.10. Инструкция по удалению катетера

8.4.11. Инструкция по выполнению манипуляций с катетером при параллельном лечении антикоагулянтами

8.4.12. Инструкция по кратности в/венного обезболивания опиатами при удалении катетера.

9.      Обучение

9.1.   Должны быть налажены формальные курсы по методике эпидуральной анестезии для врачей и медсестер

9.2.   Дополнительные курсы проводятся при смене медикаментов или методики ведения пациентов с продленной эпидуральной анестезией.

10.  От редакторов

Эти рекомендации подготовлены при участии Королевского колледжа анестезиологов Великобритании, Королевского сестринского колледжа, Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии, Британского общества боли и Европейского общества регионарной анестезии и терапии боли.