logo
Главная » Блоги » Блог пользователя Morbus

Острый панкреатит. EBM Guideline

Изображение пользователя Morbus.
Posted by Morbus on чт, 12/27/2007 - 13:27 in
ЕВМ Guidelines
Author; Pauli Puolakkalnen            
© 2005 Duodecim Medical PublicationsLtd
Перевод с английского: Смирнов В.М.
© 2007 коллектив www.remzal.org
 
Основные правила
•         ОП предполагается во всех случаях эпигастральной боли с ухудшением общего состоя­ния, при наличии упоминания о недавнем злоупотреблении алкоголем.
•         Необходимо идентифицировать острый панкреатит в ранней фазе на основании клиниче­ских признаков и определения α-аилазы (диастазы) или трипсиногена мочи.
•         В специализированный центр направляют всех больных, которые имеют:
    o    Ухудшение общего состояния или  

    o   Резкое повышение С-реактивного белка.

 Анамнез

•         Наиболее частая причина заболевания - злоупотребление алкоголем.
•         Необходимо    уточнить    наличие    заболеваний    желчевыводящих    путей    и предшествующих приступов ОП.

 Физикальное обследование

  • Общее состояние - важный показатель выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе.
  • Шок,   РДСВ.   анурия   и   нарушения   сознания   являются   диагностическими признаками тяжелого панкреатита.
  • Отмечается   напряженность   брюшной   стенки   и   пальпирующееся   объемное образование.
  • Кожа поясницы и пупка обследуется на наличие гематом и кровоподтеков.Отмечаются признаки перитонита и динамической непроходимости.   

Лабораторные исследования

  • Тест    на    трипсиноген    мочи          лучший    метод    скрининга    (категория доказательно­сти В).
  • Амилаза мочи в 2000 U/I и более (амилаза плазмы > 300 IU/l) позволяют
    предположить панкреатит, а концентрации, приближающиеся к 6000 U/I (амилаза
    плазмы > 900 Ш/1) признаны диагностическими. Амилазный тест приемлем для
  • первичной диагностики, однако следует иметь в виду, что он неспецифичен и не
  • коррелирует с тяжестью панкреатита.
  • Липаза плазмы крови также может быть диагностическим тестом ОП. Ее значения аналогичны таковым α-амилазы, но продолжительность повышения дольше (3-7 сут).
  • Плазменный уровень С-реактивного белка является признанным показателем степени тяжести панкреатита. Выраженный подъем 100 и более mg/1 свидетельствует о тяжелом панкреатите.Высокие уровни повышения (Зх) ALT или AST свидетельствует о холецистопанкреатите (категория доказательности С)

Радиологическое обследование

  • Обзорная рентгенограмма брюшной полости проводится при дифференциальной
    диагностике с прободением язвы и обструктивной кишечной непроходимостью.
  • Польза ультрасонографии снижается при высокой степени аэрации кишечника,
    который препятствует адекватной визуализации железы. Более того, этот метод
  • не прменим для оценки тяжести процесса.
  • КТ с контрастированием является наиболее адекватным методом диагностики и оценки тяжести ОП. МРТ также применяется с этой целью, но зачастую менее доступна.     При билиарном панкреатите эндоскопическая папилосфинктеротомия ускоряет выздоровле­ние и существенно улучшает прогноз.

Лечение панкреатита средней тяжести                                               

  • Лечение  должно   проходить   в   стационарных   условиях,   поскольку высока вероятность развития осложнений.
  • Адекватное восполнение жидкости является основой консервативного лечения,поскольку даже при средней тяжести панкреатит вызывает дегидратацию.Минимальный   суточный   объем   жидкости   должен   составлять   5   литров.
  • Волемическая нагрузка контролируется по гемодинамике и диурезу. Наиболее предпочти­тельны солевые растворы и растворы глюкозы
  • Адекватная аналгезия и наблюдение.
  • Доказанной эффективностью обладают антибиотики (категория доказательности I А). Другие медикаменты, за возможный исключением антисекреторных агентов (категория доказа­тельности В) и назогастральная аспирация не имеют смысла, учитывая данные много­центровых контролируемых исследований. Назогастральный зонд устанавливается только при профузной рвоте вследствие паралитического илеуса.
  • Прогноз при консервативном лечении хороший.
  • Уровень СРБ плазмы, глюкоза крови, OAK, электролиты должны мониторироваться еже­дневно. Плазменный уровень амилазы и диастаза мочи не коррелируют с тяжестью панкреа­тита и не отражают динамики процесса.Инфузионная терапия должна продолжаться до тех пор, пока персистируют клинические признаки панкреатита.

Вмешательства при билиарном панкреатите.

  • Неотложная (в течение первого дня) сфинктеротомия и удаление конкрементов из общего желчного протока достоверно улучшают прогноз при панкреатите, если имеются    признаки    билиарной    обструкции    или    холангита    (категория доказательности В).

Некротизирующий панкреатит

  • Лечение некротизирующего панкреатита должно проходить в специализированных стационарах из-за риска осложнений и высокой смертности.
  • Диагностические критерии тяжелого панкреатита включают шок, РДСВ, анурию и наруше­ния сознания.
  • Плазменная концентрация С-реактивного белка (100 и более mg/l) является наиболее  чувствительным   индикатором  тяжести   процесса   наряду  с  общим состоянием и КТ с контрастированием.
  • Целесообразно   профилактическое   назначение   антибиотиков   при    тяжелом панкреатите (категория доказательности В).
  • В последнее время подходы к лечению изменились в сторону консервативного ведения с агрессивной волемической нагрузкой (минимально 10 л/сут) консервативной респираторной и гемодинамической поддержкой. Тем не менее, хирургическое лечение остается показанным при инфекционных осложнениях некротизирующего панкреатита.    Повышенное  внутрибрюшное давление,   как  осложнение  панкреатита,  может нару­шать функцию внешнего дыхания и снижать диурез.
  • Учитывая последний опыт лече­ния так называемого синдрома повышенного внутрибрюшного давления, при повыше­нии последнего выше 23-35 mmHg, целесообразно проведение лапаротомии, оста­вив брюшную полость открытой на период лечения.

 
Сопутствующие доказательные исследования

  • Энтеральное питание может улучшить, прогноз при остром панкреатите и снизить леталь­ность, однако, для однозначного заключения требуется проведение дополнитель­ный исследований (категория доказательности С).

 
Литература

  1. Tenner S, Duhner Н, Steinberg W, Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis, Am J Oastroenterol 1994;89:1863-1866
  2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARB-940874. In: The Cochrane Ubrary, Issue I. i999. Oxford: Update Software
  3. Andriulii A, hoandro 0, Vlemente R, Pasta V, Caruso N, Annese V, Lezzi 0, Lichino E, Bruno К Perri P. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Alim Pharmacol Therap 1998;12:237-245
  4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York). Database no.: DARE-980804. In: The Cochrane Ubrary. Issue 2,2000. Oxford: Update Software
  5. Kramer KM, I .cvy H. Prophylactic ontihiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. Pharmacotherapy l999U9;592-602
  6. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York). Database no.: DARE-99101S, In: The Cochrane Ubrary, Issue I, 2001. Oxford: Update Software
  7. Oolub R. Siddiqi P, Pohl IX Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 1998:2; 496-503.
  8. The Database of Abstracts of Reviews of Efleetivcneas (University of York). Database no.: DARE-2000. In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software
  9. Al-Omran M. Qroof A. Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews» Cochrane Ubrary number: CD002837 In: The Cochrane Ubrary, Issue 2,2002, Oxford; Update Software, Updated frequently
  10.   Kemppainen EA. HedstrOm .11, Puolakkalnen PA, Sainio VS, Hnapiainen RK Perhoniemi V. Osman S, Kivilaakso BO. Stenman UII. Rapid measurement of urinary trVpsinoaen-2 as a screening test for acute pancreatitis, N Hngl J Med 1997,336(25); 1788-93
  11. · Beckingham U. Bomman PC. ABC of diseases of liver, pancreas, and blllarv svstem Acute pancreatitis. ИМ.1 200li322(7286);393>8