Блок поперечной плоскости живота (TAP block)

            Иннервация брюшной стенки осуществляется передними ветвями сегментарных спинномозговых нервов. Эти нервы разделяются на латеральную ветвь (на уровне срединной подмышечной линии) и переднюю ветвь, проходящую через прямую мышцу живота и иннервирующую кожу от срединной линии до передней подмышечной.

Рис. 1. Иннервация передней стенки живота

Рис. 2. Анатомия брюшной стенки. Основные ветви, проходящие в поперечной мышце, показаны зеленым, передние и латеральные их ветви – красным.

 
            При ультразвуковом исследовании по латеральному краю прямой мышцы, через апоневроз, видно 3 слоя: наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота, а также хорошо визуализируются сосудисто-нервные пучки. Если анестетик будет введен в фасциальное пространство, то его распространение достигнет широких пределов. Эта методика была описана, как блок поперечной плоскости живота. Он выполняется по латеральной поверхности, за среднеключичной линией, между гребнем подвздошной кости и нижним краем 12 ребра.

Рис.3. Положение иглы при блоке поперечной плоскости живота.

 
            Плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота расположена по средней подмышечной линии и направлена поперечно относительно брюшной стенки. Передним доступом 10-сантиметровая игла проводится перпендикулярно в ультразвуковой пучок и располагается между внутренней косой и поперечной мышцами живота за средней подмышечной линией.

Рис. 4. Место вкола и положение УЗИ датчика при выполнении блока

 
            Место вкола иглы расположено на той же линии, что и УЗИ датчик, глубина проведения иглы приблизительно определяется по вхождению ее в ультразвуковой пучок. Ультразвуковой датчик двигается вверх по латеральной стенке живота, чтобы обеспечить наилучшую визуализацию иглы и ее позиционирование в искомом пространстве.

Рис. 5. Игла, правильно позиционированная в фасциальном пространстве. Кожный покров латеральной стенки живота сверху, так, как это видно на экране при проведении блока.

 
            После удачного подзиционирования иглы в пространстве, вводится 20 мл 0,5% раствора ропивакаина с каждой стороны. Блок позволяет блокировать чувствительность от уровня лобкового симфиза до Т8.

Рис. 6. Начало введения раствора. На рисунке видно, как анестетик, вводимый в фасуиальное пространство отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной мышцы живота.

 
            Методика выполнения блока,  описываемая в статье, может выполняться с обеих сторон, не меняя положения оператора относительно пациента. Возможна также катетеризация пространства для выполнения продленной анестезии.

Рис. 7. Окончание введения раствора.

Рис. 8. Предполагаемая область анестезии при блоке

Подреберный ТАР блок

Рис. 9. Предполагаемая область анестезии при подреберном блоке

 
            Подреберный блок может выполняться отдельно или в дополнение к стандартной технике. Для этого, в дополнение к раствору уже введенному по обычной методике, субкостально вводится 10 мл 0,5-0,75% раствора ропивакаина. В случае, если  подреберный блок выполняется изолированно, требуется введение 20 мл анестетика.