Обзор: ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
Ю.Н.Лященко, А.И.Салтанов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Парентеральное питание (ПП) - наиболее сложный и технологичный вариант клинического питания, пред-назначенный для больных, у которых невозможно или недостаточно применение других способов питания. ПП имеет давнюю историю, бурно развивается в на-стоящее время и имеет серьезные перспективы в бу-дущем.
Путь к современному состоянию ПП достигался уг-лублением знаний, как в области клинической меди-цины, так и в области фундаментальных наук, прежде всего физиологии, биохимии, патологической физио-логии и химии. Именно поэтому правильнее говорить о ПП как о междисциплинарной многоаспектной области медицинской практики. О многоаспектности свиде-тельствует тот факт, что практическая реализация ПП предусматривает, наряду с оценкой клинической си-туации, характеристику метаболизма и статуса пита-ния больного; определение потребностей в питатель-ных веществах.
Признание проблемы ПП многоаспектной требует знания основных закономерностей физиологии, био-химии питания и пищеварения здорового и больного человека, положенных в основу состава питательных смесей и растворов, а также основных технических приемов при проведении ПП.
История ПП довольно подробно представлена в обзорах последних лет [1,2,3]. До начала 17 века во-прос о внутривенных инфузиях не мог быть поставлен.
Лишь после открытия Уильямом Гарвеем кровооб-ращения в 1615 году [4] и его публикации в 1628 году [5], Джованни Колл в этом же году выполнил первую попытку введения различных растворов в кровяное русло. Основные вехи развития проблемы ПП пред-ставлены на схемах.
Таблица 1
Основные события
в истории клинического питания

1615 Уильям Гарвей.
Открытие кровообращения
1628 Джованни Копп.
Внутривенная трансфузия крови
1656 Кристовер Рен.
Внутривенные инфузии вина, пива
1659 Роберт Бойль.
Внутривенное введение опиума
1664 Каспар Скотт. Внутривенные
инфузии вина собакам
1720 Куртен. Внутривенное введение
оливкового масла
1831-1832 Томас Латта. Внутривенное введение электро-литов больным холерой
1843 Клод Бернар. Комплексные исследования внут-ривенного введения питательных веществ
1869 А.Менцеп, Г.Перко. Подкожное
введение нутриентов человеку
1870 Джозеф Листер.
Разработка техники асептики
1873 Э.Ходер. Внутривенное введение
молока больным холерой

1877 Луи Пастер. Открытие микробного
роста и инфекции
1887 А.Ландерер. Внутривенные инфузии глюкозы при геморрагическом шоке
1891 Р.Майтас. Внутривенные инфузии солевых рас-творов при шоке
1896 Внутривенные инфузии глюкозы

1904 П.Фридрих. Подкожное введение пептона,
глюкозы и солевых растворов
1904 Э.Абдархаплен, П.Рома. Первое применение гидролизатов казеина у животных
1912 Казимир Франк.
Открытие витаминов
1913 Хенрика, Андерсон. Успешное внутривенное введение гидролизата белка
1915 Марин, Рич. Инфузии жировых эмульсий
животным
1920-
1931 Ямакава, Немуто, Сато. Внутривенное
введение жировых эмульсий
1923 Сейберт.
Открытие пирогенов
1925 Вудьят, Сенсам, Вильдер.
Инфузии глюкозы человеку
1932 Кэтберсон. Описаны потери азота
после травмы
1934-1935 Роуз.
Открытие незаменимых амнокислот
1937 Роуз. Определение потребностей в
незаменимых аминокислотах
1937-1939 Эльман. Инфузии гидролизатов в эксперименте и клинике
1940 Шоль, Кэннот, Блэкфан. Внутривенное введе-ние кристаллических аминокислот в клинике
1945 Циммерман. Катетеризация верхней полой
вены для инфузии

1952 Использование подключичной вены
для инфузии
1959 Мур. Определение соотношения азота
и калорий

1961 Шуберт, Вретлинд, Хокансон. Создание жиро-вой эмульсии для применения в клинике
1962 Родс. Применение больших объемов жировых эмульсий в сочетании с диуретиками в перифе-рическую вену
1966 -
1969 Дадрик, Вилмор, Варс. Питание через катете-ризированные центральные вены в экспери-менте. Гипералиментация
1970 Белдинг с соавт. Концепция «искусственной кишки». Домашняя внутривенная гипералимен-тация
1970
Жовайо, Сапассоль. Предложили методику «все в одном»
1975 Блэкборн. Инфузия аминокислот
с целью азосберегающего эффекта
1977 Блэкборн. Описание простых методов
оценки питания в клинике
1980 Элвин, Кинни. Описание потребностей
организма в нутриентах при стрессе
С 1980 г. Многие авторы. Специфическая терапия
аминокислотами
Конец XX века
Многие авторы. Внутривенное иммунопитание, дипептиды, жировые эмульсии нового поколе-ния

ПП возникло и развивалось, по меньшей мере, в силу трех основных причин: 1) наличие больных, кото-рым всеми способами, кроме внутривенного, обеспе-чить питание не удавалось, а также благодаря жела-нию врачей осуществить питание, по их мнению, единственно возможным внутривенным путем; 2) раз-витие знаний и открытия в различных областях меди-цины, биологии, химии, техники и других областях нау-ки; 3) создание не только безопасных растворов для внутривенного питания, но и способов внутривенных инфузий.
К наиболее важным открытиям, повлиявшим на развитие проблемы ПП, относятся разработка техники асептики Джозефом Листером (1870) [6], микробного роста и инфекции - Луи Пастером (1877) [7], витами-нов – Казимиром Франком (1919), пирогенов – Сей-бертом (1923) [8], незаменимых аминокислот для че-ловека – Роузом [9], определившим потребности че-ловека в аминокислотах и предположившим, что иде-альная смесь аминокислот может поддерживать син-тез белка у здоровых людей (1930-1935) [10].
В 30-е годы, наряду с исследованиями Роуза, большое распространение получила концепция Уипп-ла с соавт., возникшая в результате исследований, доказывающих возможность поддержания положи-тельного баланса азота при внутривенном введении белков плазмы крови собакам, получающим безбелко-вую диету [11]. По-видимому, авторитет Нобелевского лауреата Уиппла (Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1934 г за разработки в области терапии заболеваний печени, сопровождающихся анемией [12]) был настолько велик, что эта концепция просу-ществовала более 30 лет, особенно много ее привер-женцев было в России. К сожалению, и в настоящее время можно услышать суждения о том, что плазма и белок (чаще всего альбумин), вводимые внутривенно, могут обеспечить питание человека.
Открытия XIX - начала XX веков способствовали развитию ПП в направлении создания и совершен-ствования препаратов, разработки технического обес-печения процесса ПП, методов исследования состоя-ния питания, метаболизма, клинической и лаборатор-ной оценки ПП при различной патологии в XX веке. В плане разработки препаратов для ПП следует отме-тить, что созданию смесей кристаллических амино-кислот предшествовала "эра" белковых гидролизатов. Первое успешное применение гидролизата белка, по-лученного путем кислотного гидролиза, было осуще-ствлено Элманом в 1937 году в США [13], в 1947 году путем ферментативного гидролиза казеина и после-дующего диализа профессором А. Вретлиндом в Шве-ции создан гидролизат Аминосол. [14].
В нашей стране также созданы и широко применя-лись в клинической практике [15] три типа белковых гидролизатов: аминопептид, получаемый путем фер-ментативного гидролиза (П.Е.Калмыков, Т.И.Голубев, 1956); гидролизаты из белков крови животных – гидро-лизин, получаемый путем кислотного гидролиза (И.Р.Петров, Л.Г.Богомолова, З.А.Чаплыгина, 1954); гидролизат казеина, получаемый путем ферментатив-ного гидролиза казеина (П.С.Васильев, Н.А.Федоров, Н.С.Александровская, В.В.Суздалева, 1959). В 1953 Ю.Н.Кремером в Риге разработана технология полу-чения гидролизата фибрина, и создан препарат фиб-риносол [16].
В конце 60-х годов А.Вретлиндом был создан сба-лансированный раствор аминокислот – Вамин [17]. В дальнейшем на основе кристаллических аминокислот, промышленно выпускаемых в Японии, разработаны и нашли клиническое применение сбалансированные растворы аминокислот, имитирующие белковый со-став куриного яйца, плазмы крови, картофеля и кури-ного яйца, грудного молока, содержащие аминокисло-ты в различных соотношениях и концентрациях [18]. . Кроме того, созданы метаболически ориентированные растворы аминокислот, предназначенные для больных с недостаточностью функции почек или печени.
В середине 70-х годов [19] была создана первая отечественная смесь кристаллических аминокислот – полиамин, а в 90-е годы – аминодез [20]. Таким обра-зом, в 70-е годы закончилась эра белковых гидролиза-тов сначала за рубежом, несколько позже – у нас в стране. Известную трудность при создании растворов аминокислот представляло включение в их состав цистина, цистеина, тирозина и глутамина. Необходи-мость включения последнего в растворы аминокислот обусловлено, во-первых, тем, что пул свободного глу-тамина в мышечных клетках по сравнению с другими аминокислотами является наиболее высоким [21], во-вторых, с тем, что при тяжелом катаболизме (травма), этот пул снижается примерно наполовину [22]. Про-блема включения глутамина в растворы аминокислот была решена в 80-е годы P.Furst., который, создал дипептидную технологию, позволившую ввести в рас-твор аминокислот глутамин и тирозин в виде дипепти-дов [23] . Однако даже дипептидные технологии не позволяют ввести в раствор аминокислот цистеин-цистин, эта проблема до настоящего времени остает-ся нерешенной.
В США с 1962 по 1964 годы вообще не применяли жировых эмульсий, поскольку имеющаяся жировая эмульсия из хлопкового масла обладала множеством побочных эффектов. J. Rhoads с соавт. [4,25] с 1962 по 1965 годы применяли введение 10% растворов глюкозы с гидролизатами в объемах 5–7 л в день в периферическую вену совместно с диуретиками, что обеспечивало положительный баланс азота. Они на-звали свой метод “внутривенной гипералиментацией”, однако при использовании этого метода возникали проблемы с перегрузкой организма жидкостью и нару-шениями обмена электролитов.
В это время в Европе начато применение жировой эмульсии, разработанной А. Wretlind совместно с О. Schuberth в 1961 году, изготовленной из соевого масла с использованием в качестве эмульгатора фосфоли-пидов яичного белка [26]. Использование этой жиро-вой эмульсии у взрослых осуществлялось одновре-менно в нескольких клиниках Скандинавии. Пионера-ми применения жировых эмульсий в практике детской хирургии явились в 1967 году Richham P.P. [27] в Анг-лии,. Borreisen H.C., Knutrud O. [28] в Швеции, в онко-хирургии – А.В.Суджян и Л.И.Герасимова в 1967-1968 г. в России [29,30].
В это время американские торакальные хирурги Wilson J.N. c соавт. [31] популяризировали широко используемый ими метод катетеризации подключич-ной вены, впервые предложенный молодым француз-ским хирургом Aubaniac R. [32], работавшим во Вьет-наме, который использовал пункцию подключичной вены для быстрых трансфузий.
В связи с невозможностью в США применить жи-ровые эмульсии для ПП Stenley Dudrick [33], последо-ватель J. Rhoads, предположил, что гипертонические растворы глюкозы, введенные совместно с другими нутриентами в центральную вену, не будут вызывать флебитов, которыми сопровождается введение рас-творов в периферические вены. Автор считал, что это позволит проводить комплексное ПП длительное вре-мя. В первых экспериментах на собаках он показал, что применение изокалорийного и изонитрогенного внутривенного питания обеспечивает их нормальный рост и развитие. Однако в этих опытах он применил некоторое количество жировых эмульсий для обеспе-чения организма энергией и для удовлетворения орга-низма незаменимыми жирными кислотами. В даль-нейшем он трансформировал эти исследования, начав ПП у новорожденных с множественными нарушениями функции кишечника, ему удалось добиться нормально-го роста и развития новорожденных в течение 22 ме-сяцев [34].
S. Dudrick назвал свой метод внутривенной гипе-ралиментацией, а результаты, полученные при его использовании, в значительной степени позволили решить ряд серьезных хирургических проблем. Метод внутривенной гипералиментации широко распростра-нялся. Однако в связи с нарушениями техники прове-дения инфузий и отсутствии в формуле внутривенного питания фосфатов, витаминов и микроэлементов на-чали появляться сообщения об осложнениях при его использовании: грибковый и бактериальный сепсис, плохая переносимость, приводящая к гипергликемиче-ской некетоацидотической гиперосмолярной коме, гипофосфатемия, гипоавитаминозам, дефициту мик-роэлементов и полиненасыщенных жирных кислот.
В 1984 году была создана жировая эмульсия, со-держащая среднецепочечные триглицериды –липофундин МСТ. В последние годы фирмой Фрезе-ниус-Каби (Германия, Швеция), мировым лидером в ПП, разрабатаны жировые эмульсии, содержащие структурированные липиды (структолипид) [35], жиро-вая эмульсия на основе рыбьего жира – омегавен и начато их клиническое применение.
Предложенная в 1970 году Solassol C .J. , Jouex H., Ecto L. et al. [36] технология "все в одном", позволяю-щая осуществлять ПП из одного флакона, сейчас поддерживается и совершенствуется этой фирмой.
В 70-е годы стало возможным применение дли-тельного парентерального питания в домашних усло-виях. Первыми применили домашнее парентеральное питание Skribner B.N.et al.[37], Tsalas G., Baun D.C. [38] , Jeejeebhoy et al. [39].
ПП в течение длительного времени считалось эта-лонным способом питания наиболее тяжелого контин-гента больных и пострадавших. Лишь в последние 20 лет возродился интерес к энтеральному питанию (ЭП). ЭП признано более физиологичным вариантом пита-ния. Отношение к ПП изменилось: ограничены показа-ния к его применению, уточнен спектр препаратов, изменены схемы, определены объемы ПП при прове-дении комбинированного питания. Однако собствен-ные исследования свидетельствуют о том, что при длительной кишечной недостаточности, даже при ис-пользовании методов, направленных на восстановле-ние функционального состояния кишечника (кишечный лаваж, энтеральные инфузии и т.д.), около 25% паци-ентов нуждаются в ПП, а при гиперкатаболизме –
50% больных – в полном или дополнительном ПП [40]. Кроме того, последние исследования, выполненные при критических состояниях с использованием энте-рального питания, свидетельствуют, что эйфория, касающаяся вопроса о том, что с помощью энтераль-ного питания удастся решить большинство проблем питания этой категории больных в настоящее время утихает [41].
Полное ПП можно считать чудом и главным дости-жением клинического питания в XX веке [40]. Полное ПП, включив в себя многие уникальные медицинские технологии, позволяет сохранить жизнь тем пациен-там, питание которых обеспечить иными способами невозможно.
Мы считаем, что в настоящее время начался пе-ресмотр классических представлений о роли ПП в ин-тенсивной терапии критических состояний, связанный с появлением новых знаний и уточнением роли от-дельных субстратов, обладающих не только питатель-ным, но и фармакологическим, в том числе, и имму-номодулирующим действием (аргинин, глутамин, по-линенасыщенные жирные кислоты) в метаболизме [42].
Наиболее важным подтверждением этой точки зрения можно считать конечные результаты примене-ния ПП с глутамином, свидетельствующие о досто-верном повышении 6 месячной выживаемости боль-ных с критическими состояниями [43,44], снижении проявлений системного воспалительного ответа и инфекционных осложнений [45], сокращение продол-жительности стационарного лечения [46], существен-ного улучшения баланса азота [47].
Несмотря на многочисленные исследования в об-ласти ПП, многие его эффекты, особенно влияние на течение и, самое главное, исход критических состоя-ний, остаются недоказанными в связи с тем, что уро-вень этих исследований недостаточен для доказа-тельств (нерандомизированные, неконтролируемые и т.д.).
Лишь выполненные в последние годы мета-анализы позволяют сделать некоторые заключения и рекомендации по ПП при критических состояниях. Со-гласно одному из них (2002 г), включение глутамина в ПП хирургических пациентов достоверно снижает ко-личество инфекционных осложнений и длительность госпитализации, при критических состояниях отмеча-ется снижение уровня осложнений и смертности, при этом наибольший успех достигается в случае приме-нения больших доз глутамина внутривенным путем [48].
Более детальный мета-анализ 2003 г позволил ка-надским исследователям сформулировать рекомен-дации по ПП больных в критических состояниях, нахо-дящихся на искусственной вентиляции легких [49].
Рекомендовано проводить ПП только у больных с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, гипокало-рийное ПП – для кратковременной питательной под-держки у пациентов без исходной белковой и/или энергетической недостаточности, парентерально вво-дить глутамин (дипептивен), жировые эмульсии ис-пользовать у пациентов, имеющих исходную недоста-точность питания и при проведении длительного ПП. Весьма общие рекомендации по ПП представлены в 2000 г Австрийской [50], более детальные, включаю-щие все разделы ПП – Американской Ассоциациями парентерального и энтерального питания в 2002 г [51]. В целом, эти рекомендации дают лишь приблизи-тельные ориентиры по проведению ПП, оптимальные стандарты, основанные на доказательствах, еще предстоит создать.
Таким образом, усилия исследователей в области ПП в настоящее время и в ближайшем будущем будут направлены на получение результатов, которые можно считать доказательствами эффективности ПП при различных заболеваниях и патологических состояниях, прежде всего критических, для выработки более кон-кретных рекомендаций по применению ПП в клиниче-ской практике.
Дальнейшее развитие ПП предполагает выяснение закономерностей метаболизма уже известных и выяв-ление новых субстратов при различной патологии, создание на этой основе новых препа-ратов, оптими-зация применения которых позволит приблизить ис-следователей к конечной цели ПП - "управлению" ме-таболизмом у наиболее тяжелой категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Герасимова Л.И., Лященко Ю.Н. История становления и развития парентерального питания // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2001 N4 . - C. 57-62.
2. Герасимова Л.И., Лященко Ю.Н. История развития пробле-мы искусственного питания /Искусственное питание в неот-ложной хирургии и травматологии (ред. А.С. Ермолов, М.М. Абакумов) - М. - 2001. -Триада-фарм. - C. 8-21.
3. Vinnars E., Wilmore D. History of parenteraal nutrition. // JPEN - 2003. - V. 27. - N 3. - P. 225-231.
4. Medicine. All illustrated history by Lions A.S, Petrucelli L.J., Abradale Press Harry N. Abrams, Inc.,Pablishers, 1987, P. 433
5. Harvey W. Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Francofurti., Somptibus F. Fitsery, Itali,1628
6. Lister J. On the effects on the antiseptic system on treatment upon the salubrity of a surgical hospital. // Lancet.- 1870.- V.-1. N 4-6. - P. - 40-42/
7. Pasteur L, Joubert J.V. Charbon et septicemie. // Compte V. Hebd Seave. Acad Sci Paris.- 1877.- V.- 85.- P.- 101 -115,
8. Seibert F.D. Fever producing substance found in some distilled waters.// Am. J. Physiol. - 1923. – V. – 67.- P.- 90-104 .
9. Rose W.S.: The significance of amino asids in nutrition. // Harvey Lekt. -1934-1935.-V.-30. P. - 49-65.
10. Rose W.C. Amino acids requirements of man. // Fed.Pros. - 1949- V 8. - P - 546-552.
11. Holman R.L., Maboney E.B., Wipple G.N. Blood plasma pro-tein given by vein utilized in body metabolism. II. Dinamic equilib-rium between plasma and tissue proteins.// J.Exp.Med. - 1934. - V.59. - P. - 269-282
12. Vinnars E., Wilmore D. History of parenteraal nutrition /JPEN, 2003. - V. 27. - N 3. P. - 225-231.
13. Elman R. Amino acide content of blood following intravenous injection of hydrolized casein. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.- 1937.-V. 37.- P.- 437-440
14. Wretlind A. Free amino acids in dialyzed casein digest.// Acta Physiol.Scand. - 1947. - V.13. - P. - 45-54
15. Герасимова Л.И. Применение белковых гидролизатов в комплексном лечении ожоговой болезни.// Дисс. канд. мед. наук. - М, 1966.-248 с.
16.Кремер Ю.Н. Получение белковых гидролизатов из казеина и фибрина для парентерального белкового питания и биохи-мическая характеристика их.// Дисс. канд.мед.наук - Рига.-1953.
17. Вретлинд А., Суджян А.В. Клиническое питание.- Сток-гольм. - М.- -1990. - 354 с.
18. Хлябич Г.Н., Кренер Г. Инфузионная терапия и клиниче-ское питание. –Фрезениус.- ФРГ.-1992, 795c
19. Васильев П.С., Суздалева В.В. Препараты для паренте-рального питания.// Руководство по клинической трансфузио-логии.(ред. Б.В. Петровский).-1979.-С.202-206.
20.Современные отечественные препарвты для парентераль-ного питания./Панов В.П., Герасимова Л.И., Загреков И.А., Шестопалов А.Е., Суздалева В.В. // Новое в трансфузиологии-2001. - Вып.27-С.21-33.
21. Bergstrom J., Furst P., Norse L.D. et al. Intracellular free aami-noaacid concentraation in human. Free amino acids in dialyzed casein digest.// Acta. Physiol..Scand. - 1947. - V.13. - P.45-54
22. Vinnars E., Bergstrom J., Furst P., Influence of postoperative state on the intracellular free amino acids in humaan muscle tissue. // Ann. Surg.. - 1975. - V.182.- P. - 665-671
23. Furst P., Albers S., Stehle P.Dipeptides in clinical nutrition.// Proc.Nutr.Soc.,1990,V.49.-P.343-359.
24. Rhoads J.E:Diuretics as an adjuvant in disposing of exra water employed as a vehicl in parenteral hyperalimentation. // Fed. Proc. -1962. – V.-21.- P.-389.
25. Rhoads J.E, Rawnsley H.M.,Vars H.M., et al: The use of diuret-ics as an adjunct in parennteral hyperelimentation for surgical patients with prolonged disability of the gastrointestinal tract. // Bull. Soc. Int. Chir. 1965. –V. - 24. - P. - 59-70.
26. Sсhuberth O.,Wretlind A. Intravenous infusion of fatemulsions, phosphatides and emulsifying agents. // Acta Chir. Scand. (Suppl) -1961. –V.- 278. - P.- 1- 21
27. Richham P.P. Massive small bowel resection in newborn in-fants. Hunterian lecture.// Ann. Rou. Coll. Surg.-1967.- V.-41.- P.- 480-492
28. Borreisen H.C., Knutrud O. Parenteral feeding of neonates undergoing major surgery.// Acta Pediatric. Scand. – 1969. – V. – 58 . – P.-420-421
29. Суджян А.В., Герасимова Л.И. Парентеральное питание в онкоанестезиологии. // Ж. Эксперим. хирург. и анестезиол.- 1967.- N6. - C.52-56.
30. Суджян А.В., Герасимова Л.И., Мезенцева Р.В., Ефимова Т.Т. Парентеральное питание в онкоанестезиологии. //Анестезия в онко¬логии. М., "Медицина" - 1968. - C. - 194-198.
31. Wilson J.N., Grow J.B., Demong C.V., et aI. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance.// Arch. Surg.- 1962.- V.- 85.- P.- 563-578.
32. Aubaniac R. L’Injection intraveineuse sousclaviculaire : Advan-tages et techniques. // Presse. Med. – 1952. – V. 60 – P. - 1456
33. Dudrick S.J., Rhoads J.E. Vars H.M. Growth of puppies re-ceiving all nutritional requirements by vein. // Fortschr. Parenteralen Ernahrung. – 1967.- Bd. – 2. – S.- 16-18
34. Wilmor D.W., Dudrick S.J. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein. // JAMA -1968.-V.-203.- P.- 860-864.
35. Zylberstein A. Structured triglicerides: Kruimel J.W. and Naber A.H.J.// All in one. Newsletter. A forum for discussion on total par-enteral nutrition. - 1997. - N 19. - Dec. - P.6
36. Solassol CJ., Jouex H., Ecto L. et al. New techniques for long term intravenous feeding. // Ann. Surg.-1974.-179.-P.519-522
37. Skribner B.H.,Cole J.J., Christopher G., et al. Long-term par-enteral nutrition: The concept of an artificial gut.. // JAMA –1970.- V.- 212.- P.- 457-463.
38. Tsallas G., Baun D.C. Home care total parenteral nutrition. // Am. J. Hosp. Pharm.- 1972. – V.- 29. - P.- 840-846.
39. Jeejeebhoy K. N. , Zorab W. J., Langer B. et al. Total par-enteral nutrition at home for 23 months, without complications, and with good rehabilitation. A study of technical and metabolic fea-tures. - Gastroenterology. - 1973. - V. - 65. - P. 811-820
40. Лященко Ю.Н. Полное парентеральное питание - главное достижение клинического питания в ХХ веке.// Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея "Врач-Провизор-Пациент". Материалы Ассамблеи. Санкт-Петербург.- 2003 - С.- 42-43
41. Druml W. Is parenteral nutrition really toxic? Or rather 'The dose aalone maakes the poison' (Paaracelsus) // Intesive -News-2003 -V.7-Suppl.- P. - 1-3
42. Салтанов А.И., Лященко Ю.Н. Питание в интенсивной те-рапии критических состояний. Произойдет ли пересмотр основ-ных положений в XXI веке? // Вестн. интенс. терапии- 2002. - Прилож. к № 5. - . С. - 42-43.
43. Griffiths R.D., Jones C., Palmer T.E.A. Sixmonth outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutri-tion . // Nutrition - 1997. -V.13- P - 295-302
44. Goeters С, Wenn А, Mertes N, Carola Wempe, Aken HV, Stehle P, Bone H-G Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. //.Crit. Care Med. -2002 - V. 30, N 9 - P. - 2032-2037
45. Griffiths RD, Allen KD, Andrews FD, Jones C Infection, multipal organ failure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquird infection. // Nutrition 2002. V.-18 .- P. - :546-552
46. Schulzki C, Goeters C, Stehle P, et al. Supplemental Alanyl-glutamine dipeptide improves nitrogen balance and reduces length of hospitalization in patients after severe operative injury.// JPEN - 1999. -V.23, - :S4-S4(abst)
47. Furst P. Effects of supplemental parenteral L-alanyl-L-glutamine (ALA-GLN) following elective operation. A European Multicenter Poster presentation ESPEN Congress, Stockholm 1999.
48. Novak F., Heyland D.K., Avenell A., Drover J.W., Su X. Gluta-mine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence. Crit Care Med - 2002. - V. 30, N. 9.- P. 2022-2029
49. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodec P .Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in me-chanically ventilated critically ill adult patients. JPEN.- 2003. - V. 27. - N5. - P. 355-373
50. AKE recommendaations: enteral and parenteraal nutritional support in aadalts./ Austrian Society of Clinical Nutrition.-Vienna.-Ausria.-2000 - 84 p.
51. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN.- 2002. V.:26. - N1.-Suppl.- P. 1-138