Блок поясничного сплетения

• Показания: операции на бедре, тазобедренном и коленном суставах
• Ориентиры: гребень позвздошной кости, остистые отростки позвонков
• Стимуляция: подергивание четырехглавой мышцы бедра на 0,5-1,0 mA
• Местный анестетик: 25 – 35 мл

Общая характеристика

            Техника люмбального блока является весьма сложной, но имеет широкое клиническое применение. Выполнение этой манипуляции может быть связано с осложнениями - к проведению блокады допускаются только врачи, прошедшие специальное обучение. Благодаря расположению иглы в глубоких мышечных слоях, риск резорбции местного анестетика и системной токсичности существенно возрастает. Более того, особенности техники блокады обуславливают возможность проникновения препаратов в эпидуральное пространство. Особое внимание следует уделять выбору дозы, объема и концентрации препарата, особенно у ослабленных больных и стариков. Возможно возникновение технических сложностей при выполнении блока у пациентов, страдающих ожирением. Блок обеспечивает блокаду всех нервов, исходящих из поясничного сплетения и иннервирующих переднебоковую и медиальную поверхность бедра, коленный сустав и подкожный нерв ниже уровня коленного сустава. При выполнении одновременно блокады седалищного нерва может быть достигнута анестезия всей конечности.

Анатомия

            Поясничное сплетение состоит из 5 корешков с каждой стороны, первый из которых выходит между 1 и 2 поясничным позвонками, а последний между последним поясничным позвонком и основанием крестца. Нервы, отделяющиеся от L2-4 выходят через межпозвоночное отверстие и лежат в толще m. рsoas major. Проходя через эту мышцу, они нарпавляются в переднем и заднем направлении, чтобы потом соединиться и образовать отдельные ветви (нервы) поясничного сплетения.  Основными из них являются: n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis и n. obturatorius. Бедренный нерв формируется из задних ветвей корешков L 2-4 поясничного сплетения и нисходит латерально от большой поясничной мышцы. Передние ветви тех же корешков объединяются, чтобы образовать запирательный нерв.

Рис 1. Анатомия поясничного сплетения

            Распространение анестезии

            Бедренный нерв несет в себе чувствительные волокна к четырехглавой мышце бедра (разгибание колена) и чувствительные к коже переднемедиальной поверхности бедра, медиальной части голени и стопе. Запирательный нерв иннервирует приводящую группу мышц бедра и очень вариабельные участки кожи медиальной поверхности бедра и коленного сустава. Латеральный кожный нерв бедра и nn. пenitofemorales являются чисто кожными  ветвями поясничного сплетения.           

Рис 2.  Зоны кожной иннервации поясничного сплетения

Положение пациента

            Пациент находится в латеральном положении с небольшим наклоном вперед. Нога на стороне блокады слегка переброшена через нижележащую таким образом, чтобы подергивания надколенника могли быть четко видны. Также важно расположить больного таким образом, чтобы анестезиолог видел переднюю поверхность бедра и подергивания четырехглавой мышцы.

NB!: Небольшой наклон таза пациента вперед придает пациенту наиболее эргономичную позицию для выполнения блока. Это надо иметь в виду, когда возникает необходимость изменения положения и перенаправления иглы.

Рис 3. Положение пациента при блоке

Оборудование

Рис 4. Набор для выполнения блока

            Ориентиры

Есть только два поверхностных ориентира, важных для определения точки вкола: гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков.

Подсказки:

• Ягодичная складка всегда провисает вниз. Никогда не следует допускать, что она совпадает со срединной линией.
• Всегда используйте остистые отростки, чтобы определить срединную линию.
• Внимательно отнеситесь к положению больного, чтобы избежать ротации позвонков.

Ориентиры для блока поясничного сплетения включают в себя:

Место вкола иглы находится на 4 см латеральнее мест пересечения ориентиров 1 и 2.

Подсказки:

• Лучший способ точного определения гребня подвздошной кости – его пальпация.
• Для точного определения локализации гребня, толщина кожной складки должна вычитаться от общего расстояния.
• Если гребень подвздошной кости пальпируется близко к краю нижнего ребра, техника блока должна быть осторожной, чтобы не пунктировать почку.

 
Рис.5. Ориентиры при блоке поясничного сплетения.

            Техника

Инфильтрация кожи

            После обработки антисептиком кожа инфильтрируется местным анестетиком в месте предполагаемой пункции.

Введение иглы

Пальцы пальпирующей руки должны мягко но прочно придерживать паравертебральные мышцы, чтобы не допустить смещения кожи и чтобы укоротить расстояние кожа – нерв.  Рука не должна двигаться в течение всей процедуры, чтобы облегчить точное перенаправление иглы при пункции, если в этом возникнет необходимость. Игла вводится перпендикулярно коже. Стимулятор изначально настраивается на 1,5 mA.

Рис 6. Инфильтрация кожи и точка вкола

В самом начале продвижения иглы, на глубине в несколько см, возникают локальные подергивания паравертебральных мышц. Далее, как правило, на голубине 6-8 см, возникает стимуляция четырехглавой мышцы бедра. Как только эти сокращения получены, сила тока снижается до 0,5 – 1 mA и поиск корешков продолжается до момента стимуляции четырехглавой мышцы разрядом этой мощности. В найденной точке, после аспирационной пробы, вводится 25-35 мл анестетика.

Рис 7. Распространение анестетика

Цель

Видимое или пальпируемое сокращение квадрицепса при стимуляцией силой тока 0,5- 1 mA.

Подсказки:

·         Успех блокады зависит от распространения анестетика в поясничной мышце, где проходят нервные корешки сплетения, поэтому для выявления правильного положения иглы необходимо необходимо достигнуть хорошей стимуляции четырехглавой мышцы.

·         Не следует искать стимуляции при меньших силах тока. Футляр из твердой мозговой оболочки плотно окутывает корешки поясничного сплетения и стимуляция низкой силой тока может говорить об интраневральном положении иглы. В таком случае анестетик по футляру может распространиться в эпидуральное или субарахноидальное пространство и вызвать центральный блок.

 Невозможность получить сокращения четырехглавой мышцы бедра

Можно попробовать следующие приемы:

Подсказки:

• Отсутствие стимуляции четырехглавой мышцы при первом вколе  обычно, поскольку игла может пройти между двумя корешками.
• Использование высокой силы тока при стимуляции (например, 4 mA) имеет минимальную выгоду. Кроме того, это крайне дискомфортно для пациента.
  

Таблица 1. Ответ на стимуляцию и действия анестезиолога для достижения цели

 Выбор анестетика

            Блок поясничного сплетения требует относительнобольшого количества анестетика для достижения адекватного обезболивания. Выбор концентрации и объема раствора должен основываться на том выполняется анестезия для хирургического вмешательства или послеоперационного обезболивания.

Таблица 2. Растворы для выполнения блокады.

 Подсказки:

• Всегда обращайте внимание на соотношение вред/польза при использовании больших объемов анестетика для блокады
• Люмбальный блок несет в себе высокий риск системной токсичности анестетиков, поскольку высока степень резорбции из места инъекции. По этой причине не рекомендуется использовать высокие концентрации растворов для этого вида блокады
• Могут использоваться небольшие объемы растворов с низкой концентрацией (20 мл), но для хирургической анестезии необходимо как минимум 30 мл раствора.
• Используйте менее токсичный анестетик для инфильтрации кожи, чтобы избежать возможности потенцирования или суммации нежелательных эффектов.
  

Динамика блока

Выполнение блокады может быть крайне дискомфортным для пациента, поэтому в ряде случаев требуется седация (4-6 мг мидазолама).

Типичное время для достижения блокады 15-25 минут, что зависит от типа, концентрации, объема анестетика и уровня, на котором расположена игла. Например, практически моментальная анестезия передней поверхности бедра и колена может быть достигнута при инъекции на уровне L3, в таком случае, дополнительное время потребуется для анестезии латеральной поверхности бедра (L1) и запирательного нерва (L5). Первый признак наступления блокады, как правило, потеря чувствительности кожи ниже и медиальнее колена.

Подсказка:

Иногда возникает недостаточная анестезия кожи в месте инъекции. Периодически для распространения анестетика необходимо около 30 минут и это не является признаком некачественной блокады. Попросите хирурга выполнить местную анестезию места разреза.

Осложнения и как их избежать

Люмбальный блок является продвинутой техникой и имеет широчайшее клиническое применение, но во время его выполнения возможно возникновения различных по тяжести осложнений.

Таблица 3. Осложнения люмбального блока и их профилактика

Литература

• Brown DL, Bridenbaugh LD: The Upper Extremity. Somatic Block . In Cousins, M.J., and Bridenbaugh PO (eds): Neuronal Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, J.B. Lippincott-Raven Publishers, 1988, pp 345-71.
• Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P, Ryckwaert Y, D'Athis F: Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94:1606-13.
• Chelly JE, Casati A, Fanelli G: Continuous peripheral nerve block techniques. An illustrated guide. London, Mosby International Limited, 2001.
• Farny J, Girard M, Drolet P: Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can J Anaesth 1994; 41:486-91.
• Farny J, Drolet P, Girard M: Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Can J Anaesth 1994; 41:480-5.
• Hanna MH, Peat SJ, D'Costa F: Lumbar plexus block: an anatomical study. Anaesthesia 1993; 48:675.
• Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S, Mitterschiffthaler G: A study of the paravertebral anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg 2001; 93:477
• Lang S: Posterior lumbar plexus block. Can J Anaesth 1994; 41:1238.
• Mansour NY, Bennetts FE: An observational study of combined continuous lumbar plexus and single-shot sciatic nerve blocks for post-knee surgery analgesia. Reg Anesth 1996; 21:287.
• Pandin PC, Vandesteene A, d'Hollander AA: Lumbar plexus posterior approach: a catheter placement description using electrical nerve stimulation. Anesth Analg 2002; 95:1428.
• Stevens RD, Van Gessel E, Flory N, Fournier R, Gamulin Z: Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty. Anesthesiology 2000; 93:115.
• Vaghadia H, Kapnoudhis P, Jenkins LC, Taylor D: Continuous lumbosacral block using a Tuohy needle and catheter technique. Can J Anaesth 1992; 39:75.
• Vloka JD, Hadzic A. Obturator and Genitofemoral nerve Blocks. Techniques In Regional Anesthesia and Pain Management 1999:3; 28-32.