Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем

Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем

Проспективное сравнение с катетеризацией
по внешним ориентирам
Bart G. Denys, MD; Barry F. Uretsky, MD; P. Sudhakar Reddy, MD
Центральный венозный доступ стал обязательной частью клинического пособия в разнообразных клинических ситуациях. Метод для чрескожной катетеризации внутренней яремной вены с использованием внешних ориентиров был описан в 1966 г. Эта техника сравнима по частоте осложнений с таковыми при катетеризации подключичной вены. Однако, ожидаемое число осложнений (5-10 при использовании этой методики сильно зависит от опыта врача, осуществляющего пункцию. Основные осложнения: пункция сонной артерии, шейная или средостенная гематома, повреждение или раздражение плечевого сплетения, пневмоторакс, повреждение звёздчатого ганглия, диафрагмального или возвратного гортанного нерва. Катетеризацию по внешним ориентирам обычно можно быстро и без особой подготовки начать. В некоторых случаях, однако, можно ожидать технические трудности, так как нет жесткой корреляции внешних ориентиров и расположения сосудов. Невозможность канюлировать внутреннюю яремную вену может достигать 19.4 % случаев.

Первое сообщение об использовании ультразвука для облегчения катетеризации внутренней яремной вены появилось уже в 1984 г. Хотя метод с использованием ультразвука сравним с катетеризацией по внешним ориентирам во всех исследованиях, его широкому распространению препятствовала непрактичность, дороговизна полноразмерных УЗ-аппаратов и отсутствие больших проспективных исследовательских данных. Мы разработали простой метод пункции под ультразвуковым контролем, используя мобильное оборудование для быстрой катетеризации внутренней яремной вены.
Нами была выполнена проспективная оценка этой методики у 302 пациентов и произведено сравнение с 302 пациентами, у которых внутренняя яремная вена была канюлирована с использованием традиционной методики. У дополнительных 626 пациентов был использован метод с катетеризацией под УЗ-контролем без группы сравнения.
Методы
Были проспективно изучены пациенты, которым выполнялась катетеризация внутренней яремной вены как часть катетеризации сердца или мониторинга центрального венозного давления (n=1,230). У 928 пациентов внутренняя яремная вена была канюлирована под контролем ультразвука, у 302 пациентов использовалась катетеризация по внешним ориентирам. Средний возраст пациентов в группе ультразвука составил 51±10 лет (723 мужчины, 205 женщин) и 51 ±10 лет (247 мужчин, 55 женщин) в группе с традиционной техникой.
Все катетеризации по внешним ориентирам были выполнены врачами с обширным опытом и включали контролирующих врачей - кардиологов и врачей смежных специальностей. Чтобы достичь справедливого сравнения этих двух методов, особенно ввиду предпочтения большинством врачей метода пункции под ультразвуковым контролем, в этом исследовании использовался последовательный протокол. Так как мы имеем сходное количество манипуляций каждую неделю, ультразвуковой аппарат использовался в течение одной недели, на следующей неделе использовался традиционный способ катетеризации. Это продолжалось, пока мы не набрали 302 пациента в каждой группе. После этого ультразвуковой метод использовался у дополнительных 626 пациентов. Не было никаких условий для пересечения в этих группах. Поскольку у многих пациентов было выполнено более одной катетеризации, оказалось возможным, что тот же самый пациент был канюлирован с использованием различных методик.
Катетеризация под ультразвуковым контролем
Участок шеи обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками, пациент лежит на спине. 7.5 МГц механический секторный сканирующий датчик (Корпорация Dymax, Питсбург) с величиной отклонения 5 см и сфокусированный на глубине 6.5 см смазывается специальным гелем, заворачивается в стерильный пластиковый пакет и подключается к ультразвуковому двухмерному аппарату (Site-Rite, Корпорация Dymax). Используемый прибор - мобильная установка, имеющая батарейное питание, с 2x2 дюймовым ЭЛТ монитором и общей массой 2,7 кг. К датчику прикреплен направитель для иглы . Это - треугольная пластичная структура с бороздой в ее центре. Игла помещается в борозду и фиксируется большим пальцем, находящимся в специальном углублении для большого пальца. Угловая конструкция направителя рассчитана так, что игла пересекается плоскостью ультразвукового сигнала на 1.5 см ниже поверхности датчика. Соединение датчика в стерильном пакете освобождает от необходимости стерилизации датчика, что облегчает использование для большого количества больных. Кожа смачивается стерильным физиологическим раствором и датчик располагается параллельно и выше ключицы, по борозде между стернальными и ключичными головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При такой локализации датчика хорошо визуализируются внутренняя яремная вена и сонная артерия. Чтобы увеличить диаметр внутренней яремной вены, может быть выполнена проба Вальсальвы. После анестезии кожи 1 % xylocaine выполняется надрез кожи около 2 мм. Игла диаметром 19 G, длиной 10 см (Корпорация COOK, Блумингтон, Ind.) соединяется со шприцем 10 мл, вводится под кожу и фиксируется в направителе для иглы на ультразвуковом датчике.
Катетеризация по внешним ориентирам
Кожа в вершине треугольника между стернальной и ключичной головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы анестезируется 1 % xylocaine и "поисковая" игла 21 G, длиной 10 см, соединенная со шприцем 2 мл продвигается через кожу под углом 45° в направлении правого соска (для катетеризации правой внутренней яремной вены). Когда происходит аспирация венозной крови, "поисковая" игла используется для направления иглы 19 G, длиной 10 см, соединенной со шприцем 10 мл. У всех пациентов через иглу заводился стандартный проводник. После этого игла удаляется и катетер или интродьюсер по проводнику заводятся во внутреннюю яремную вену.
Сбор данных и Анализ
Время доступа было определено как время между пункцией кожи и аспирацией венозной крови в шприц. Когда были необходимы множественные попытки, учитывалось только время, когда игла была на коже или продвигалась в пункционном канале. Это обеспечило объективное сравнение между этими двумя методами. Принятие во внимание всего времени процедуры затруднило бы сравнение, поскольку вовлекались бы сторонние параметры: например, работа среднего медицинского персонала. Время для подготовки для обеих методов было очень сходным. Время, которое требуется, чтобы соединить датчик в стерильном пакете, компенсировано более быстрой локализацией вены по сравнению с традиционным методом. Время доступа было измерено медсестрой в секундах при помощи секундомера. Количество попыток проведения иглы и осложнений (пункция сонной артерии, внутрикожная гематома, повреждение плечевого сплетения) было также зафиксировано. Пункция сонной артерии была отмечена пульсирующим выталкиванием яркой красной крови из иглы. Повреждение плечевого сплетения фиксировалось, когда пациент жаловался на боль, иррадиирующую вниз по ипсилатеральной стороне в руку во время проведения иглы. Для определения различий между двумя группами были проведены следующие тесты: тест Студента и x2 анализ, или точный метод Фишера.
Результаты
Всем, кроме 34 пациентов (3.6 в группе ультразвука, правая внутренняя яремная вена была визуализирована и канюлирована. Сонная артерия ясно визуализировалась без признаков наличия рядом расположенной вены или визуализировалась очень маленькая внутренняя яремная вена в каждом из этих 34 случаев. Все эти пациенты были реципиентами пересадки сердца и имели много предшествующих катетеризаций для эндомиокардиальных биопсий. Мы предположили, что отсутствие вены, вероятно, является следствием тромбоза или окклюзии, тогда как очень маленькая вена может быть зарубцованной многократным доступом и теряет способность расширяться во время проведения пробы Вальсальвы. Поэтому мы уверены, что эти случаи не являются недостатками ультразвуковой методики. У всех 34 пациентов была визуализирована и успешно катетеризирована левая внутренняя яремная вена. Двадцать пациентов имели предшествующие неудачные попытки катетеризации внутренней яремной вены при использовании традиционной методики. У девяти из этих пациентов внутренняя яремная вена была очень маленькой и не увеличивалась в диаметре при выполнении пробы Вальсальвы или не визуализировалась, несмотря на превосходную визуализацию сонной артерии. У 11 из этих пациентов было отмечено, что внутренняя яремная вена была расположена медиальнее и лежала над сонной артерией. При использовании ультразвукового контроля венозный доступ был легко выполнен у 11 пациентов.
Среднее время доступа составило 9.8 секунд (2-68 секунд) при использовании ультразвука. У 722 пациентов (77.8 пункция внутренней яремной вены осуществлялась при первой попытке. Было отмечено, что внутренняя яремная вена фактически полностью сжимается иглой прежде, чем проникнет в сосуд. Игла должна быть заведена немного глубже и затем немного втянута, чтобы расположить ее в центре просвета. Ошибка при оценке данной ситуации была причиной необходимости повторных попыток пункции у некоторых из этих пациентов.
Четыре пациента жаловались на острый дискомфорт, боль, иррадиирующую в правую руку во время продвижения иглы. На ультразвуковой картине было видно, что вена сжималась и перемещалась почти на 1 см прежде, чем была осуществлена пункция стенки сосуда. Это, вероятно, и вызвало давление на плечевое сплетение, что, в свою очередь, приводило к дискомфорту.
Пункция сонной артерии была отмечена у 16 пациентов. Большинство осложнений встречалось на раннем этапе нашего исследования при обучении врачей, до этого плохо знакомых с данной методикой. Отмечалось только две видимых гематомы.
Результаты, полученные при использовании катетеризации по внешним ориентирам остро контрастируют с результатами, полученными при использовании метода пункции под контролем ультразвука. Время доступа было значительно более продолжительным (44.5 секунды; 3-1000 секунд; p<0.001), требовалось больше попыток (2.5, 1-28; p<0.001), успешная катетеризация с первой попытки встречалась только у 116 пациентов (38.4 %, p<0.001). Венозный доступ не был достигнут у 36 пациентов (11.9 %, p<0.001) и частота осложнений была значительно выше (p<0.001); пункция сонной артерии встречалась у 25 пациентов (8.3 , у 10 пациентов отмечалось развитие видимой гематомы (3.3 (p<0.05)
Время доступа и количество попыток выражены как среднее ±l SD (диапазон); частота успеха, каротидная пункция, повреждение плечевого сплетения, гематома и частота успеха с первой или со второй попытки выражены как абсолютное количество пациентов и процент от их группы. Ультразвук I: 302 пациента; ультразвук II: дополнительные 626 пациентов, у которых использовался исключительно доступ под контролем ультразвука; Всего: ультразвук I и II.
*p <0.001 по сравнению с доступом по внешним ориентирам.
У 34 пациентов (3.6 правая внутренняя яремная вена не визуализировалась, в то время как левая внутренняя яремная вена была успешно канюлирована после визуализации.
Не было ни одного случая пневмоторакса, повреждений диафрагмальных или гортанных нервов, неврологической симптоматики или значительных ранений сонной артерии во всех группах.
Пятнадцать врачей выполнили меньше чем 20 катетеризаций (от 1 до 19), 14 врачей выполнили больше 20 вмешательств (от 20 до 288). Не было, однако, никакой значительной разницы по времени доступа или количеству попыток между двумя этими группами. Это указывает на очень короткое время, необходимое для обучения данному методу.
Обсуждение
Это проспективное исследование ясно демонстрирует превосходство методики катетеризации внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем по сравнению с катетеризацией по внешним ориентирам.
Были рассчитаны частота успеха, осложнения, количество попыток и время, необходимое для катетеризации внутренней яремной вены с использованием пункции по внешним ориентирам. Из 100 пациентов 9 попыток пункции правой внутренней яремной вены оказались неудачными (Daily и др.). Из этих девяти пациентов катетеризация левой внутренней яремной вены оказалась неудачной лишь у одного пациента. Далее авторы сообщают, что артериальная пункция встречалась "иногда" и что кровь в средостении отмечалась в одном случае (1 . В большем исследовании (1125 пациентов, Schwartz и др.) успешная катетеризация внутренней яремной вены была достигнута у 95.3 % пациентов с частотой пункции артерии 4.2 %; в том же исследовании 8F интродьюсер был случайно введен в сонную артерию пяти пациентам. В исследовании, состоящем из 1000 пациентов (Goldfarb и Lebrec) сообщается о частоте успеха 99.3 %, но в 4.3 % случаев была катетеризирована левая внутренняя яремная вена после неудачных попыток правостороннего доступа. Эта высокая частота успеха была достигнута за счет многократных попыток, поскольку только у 57.3 % пациентов был осуществлен доступ с одной или двух попыток (одна попытка: 43.3 %; две попытки: 14.0 . Частота пункции сонной артерии составила 7.4 %, гематома была в 1 % случаев, гемоторакс и синдром Горнера составили 0.2 % каждый и дисфагия была отмечена у 0.1 % пациентов. Наша контрольная группа из 302 пациентов, у которых использовалась катетеризация по внешним ориентирам, благоприятно выглядит на фоне этих исследований с 75%-ой частотой успеха с двух попыток (одна попытка: 38.4 %; две попытки: 36.8 . Пункция под контролем ультразвука обеспечивает значительное улучшение показателей, 93% - частота успеха с двух попыток (одна попытка: 78 %; две попытки: 14.7 . В других исследованиях было показано, что неуспех катетеризации составлял 7-19.4 %, частично завися от опыта врача. В нашем исследовании неуспех при катетеризации по внешним ориентирам составил 11 %, что соответствует другим опубликованным данным. Sznajder и др. сообщили о частоте осложнений, изменяющейся в зависимости от опыта врача; артериальная пункция - 6.7-3.3 %; пневмоторакс - 1.7-0.8 %; гематома - 2.6-1.1 %. Частота артериальной пункции в нашем исследовании при использовании пункции по внешним ориентирам (8.3 находится в диапазоне больших исследований. Это может вызвать недооценку возможности пункции сонной артерии в меньших исследованиях. Адекватное восприятие этой проблемы привело многих врачей к тому, чтобы использовать маленькую иглу "искатель" для поиска вены перед тем, как вводить иглу большого диаметра (18 или 19 G), через которую будет заводиться проводник. При использовании ультразвукового контроля частота пункции сонной артерии составила всего 1.7 %. Это не привело ни к каким дальнейшим осложнениям, так как было своевременно визуализировано. Не было отмечено ни одного случая заведения проводника или интродьюсера в сонную артерию. У нескольких пациентов, у которых отмечалась пункция сонной артерии, было отмечено, что внутренняя яремная вена находилась над сонной артерии вместо более латеральной локализации.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРАЧЕЙ ПО СТЕПЕНИ ОПЫТА
Поскольку внутренняя яремная вена сжимается иглой прежде, чем фактически пунктируется, продвижение иглы привело к пунктированию передней стенки сонной артерии. Для таких случаев мы постарались приспособить модифицированную методику, пунктируя внутреннюю яремную вену "поперечным" способом, а не перпендикулярно к поверхности стенки, чтобы избежать повреждения сонной артерии. Опыт врача также может еще значительнее уменьшить это осложнение, поскольку всего такие осложнения встречались лишь дважды и в обоих случаев у врачей с небольшим опытом. Повреждение плечевого сплетения (боль, иррадиирующая в руку боль во время продвижения иглы) и незначительные гематомы встречались в обеих группах пациентов, но значительно реже в группе с УЗ-контролем. Во всем нашем исследовании (1230 пациентов) не встречалось никаких серьезных осложнений, например пневмоторакса. Как и в случае с любой методикой, необходима адекватная инструкция. В этом исследовании участвовали двадцать девять врачей и результаты включают кривую обучения для каждого. Пятнадцать врачей выполнили меньше чем 20 пункций (от 1 до 19). При сравнении времени доступа и количества попыток не было никакой значительной разницы с 14 более квалифицированными врачами. Эти данные иллюстрируют, что метод катетеризации под контролем ультразвука прост для обучения и быстро обеспечивает преимущество по сравнению с пункцией по внешним ориентирам. Однако, стало очевидным, что несколько врачей выполнили пункцию намного хуже, чем в среднем. Мы полагаем, что эти данные отражают индивидуальные способности, что имеет место при любой интервенционной процедуре.
Об использовании ультразвука для доступа к внутренней яремной и подключичной венам сообщали ранее. Ультразвук был использован, чтобы описать анатомию внутренней яремной вены и оценить различные методики для чрескожной катетеризации. В этих исследованиях, однако, был представлен ограниченный опыт; они оказались не в состоянии адекватно сообщить о частоте возникновения осложнений и, что наиболее важно, не было проспективного сравнения катетеризации с использованием ультразвука и пункцией традиционным методом. В недавнем проспективном исследовании было проведено сравнение доступа под ультразвуком и катетеризации по внешним ориентирам у 27 пациентов в критическом состоянии. В этом исследовании использовали стандартное ультразвуковое полноразмерное оборудование в условиях интенсивной терапии у 17 пациентов. Несмотря на небольшое количество пациентов, были получены данные о внушительном росте частоты успеха и снижении количества повторных заведений иглы по сравнению с традиционной методикой. Преимущество нашей технологии - использование мобильного, легкого в использовании инструмента. Использование узкоспециализированного датчика с оптимизированной иглой еще более увеличивает легкость в использовании и минимизирует необходимое обучение. Наша группа больных (1230 пациентов) - наибольшая проспективно изученная выборка случаев внутреннего яремного венозного доступа, где подтверждается безопасность и эффективность метода. Нет сомнений, что в случае пациентов группы риска и в критическом состоянии выгода от использования методики катетеризации под УЗ-контролем будет максимальной, что проиллюстрировано Malloy и др. Однако, это не уменьшает его эффективности у всех категорий пациентов: при использовании пункции по внешним ориентирам у 24.8 % пациентов требуется более двух попыток для успешной катетеризации по сравнению с 7.3 % в группе пациентов, которым пункция проводилась под контролем ультразвука. Хотя частота осложнений низка, дискомфорт, доставляемый пациенту при многократных попытках из-за неудачной катетеризации, критически важен.