КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ: УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ ПОЗВОЛЯЕТ МЕНЕЕ ОПЫТНЫМ ВРАЧАМ ДОБИТЬСЯ ЛУЧШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Реферат
Цель исследования:
Оценить безопасность и эффективность ультразвукового контроля катетеризации подключичной вены, выполняемой менее опытными врачами.

Дизайн исследования:
Проспективное, рандомизированное.

Условия проведения исследования:
Исследование проводилось в двадцатикоечном отделении интенсивной терапии, специализирующемся на лечении пациентов травматологического, хирургического и терапевтического профилей, входящего в состав многопрофильной клинической больницы, рассчитанной на 524 койки и являющейся клинической базой для обучения студентов, интернов и ординаторов.

Пациенты:
В исследование включено 33 пациента, находившихся в отделении интенсивной терапии, которым была показана катетеризация центральной вены. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Катетеризация центральной вены выполнялась менее опытными сотрудниками.

Вмешательства:
Пациенты были рандомизированы в две группы. Пациентам из первой группы выполнялась катетеризация центральной вены по классической методике, с использованием анатомических ориентиров. Пациентам второй группы катетеризация выполнялась под рутинным контролем ультразвуковой визуализации. В третью группу вошли пациенты, у которых катетеризация подключичной вены по классической методике завершилась неудачей. В этих случаях подключичная вена катетеризировалась тем же оператором с использованием ультразвукового контроля. Рандомизация осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел.

Результаты и их оценка:
Было предпринято 53 попытки катетеризации центральной вены у 33 пациентов. Один эпизод катетеризации был исключен из исследования. Для анализа результатов оценивались такие показатели, как частота успешных катетеризаций, частота развития осложнений, количество попыток катетеризации и количество наборов центральных венозных катетеров. Анализированы результаты 52 попыток катетеризации центральной вены. При катетеризации подключичной вены по классической методике, было успешно установлено 12 из 27 (44%) катетеров, в то время, как при катетеризации под контролем ультрасонографии – 23 (92%) катетера из 25 (p=0.0003). В 15 случаях, после безуспешной попытки катетеризации центральной вены по классической методике, последующие попытки катетеризации выполнялись под ультрасонографическим контролем, при этом было успешно установлено 12 из 15 (80%) катетеров. В 11 из 27 случаев катетеризации подключичной вены по классической методике развились малые осложнения. При катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой визуализации малое осложнение развилось в одном случае из 25 (p=0.002). «Большие» осложнения не встречались ни в одной из групп. В группе катетеризации подключичной вены по классической методике, в среднем на одну процедуру катетеризации потребовалось 2.5 попытки венепункции и 1.4 набора центрального венозного катетера, в то время, как в группе ультрасонографического контроля – 1.4 попытки венепункции (p=0.0007) и 1 набор центрального венозного катетера (p=0.0003).

Заключение:
Ультразвуковой контроль катетеризации центральной вены позволяет увеличить частоту успешных катетеризаций при выполнении данной процедуры менее опытными врачами. «Большие» осложнения не встречались ни в одной из групп. Катетеризация центральной вены под ультразвуковым контролем может быть успешно осуществлена тогда, когда катетеризировать центральную вену по классической методике, с использованием анатомических ориентиров не представляется возможным (Crit Care Med. 1995; 23: 692-697).

Введение
Катетеризация подключичной – эффективный метод осуществления сосудистого доступа, часто используемый в клинической практике. Тем не менее, эта процедура связана с повышенным риском развития грозных осложнений [1 – 3]. Катетеризация подключичной вены нередко выполняется в условиях отделения интенсивной терапии интернами и клиническими ординаторами. Некоторые из них могут обладать недостаточным опытом установки центральных венозных катетеров (самостоятельная установка менее 30 ЦВК). Процедуры, выполненные менее опытными врачами чаще сопровождаются различного рода осложнениями, чем процедуры, выполненные специалистами с достаточным опытом работы [4]. Доказано, что катетеризация внутренней яремной вены под контролем ультрасонографии сопровождается значительно меньшим процентом осложнений и чаще оказывается успешной, чем катетеризация по классической методике [5 – 9]. Ультрасонографическая визуализация может быть использована и при катетеризации подключичной вены, но до недавнего времени отсутствовали ультразвуковые сканеры, использование которых при катетеризации подключичной вены было бы удобно, что делало ультразвуковой контроль непрактичным. На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные, описывающие клиническое применение ультразвукового контроля катетеризации подключичной вены и сравнивающие частоту развития осложнений катетеризации подключичной вены по классической методике, с использованием анатомических ориентиров и катетеризации подключичной вены под ультразвуковым контролем.
Таким образом, данное проспективное рандомизированное исследование было проведено для подтверждения гипотезы, что катетеризация подключичной вены под контролем ультрасонографии, выполняемая менее опытными врачами (интернами и клиническими ординаторами) будет сопровождаться меньшим количеством осложнений и чаще оказываться успешной, чем катетеризация подключичной вены по классической методике.

Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения интенсивной терапии больницы Mercy г. Питтсбурга, специализирующемся на лечении пациентов с травматологической, хирургической и терапевтической патологией. В исследование вошли 33 пациента в критическом состоянии, которым была показана катетеризация центральной вены для:
• Мониторинга центрального венозного давления;
• Инфузии смесей для парентерального питания, вазоактивных препаратов и прочих медикаментов;
• Обеспечения сосудистого доступа для последующей катетеризации легочной артерии.
Этим пациентам было предпринято 53 попытки катетеризации подключичной вены.
Описанный выше протокол исследования был одобрен Комиссией по Клиническим Исследованиям и Правам Человека при больнице Mercy. Перед включением в исследованием больным или его/ее ближайшим родственником подписывалось информированное согласие. Из исследования были исключены пациенты, которым была необходима катетеризация центральной вены в экстренном порядке, например – в рамках реанимационных мероприятий, а так же – при невозможности получения информированного согласия.
Врачи, имеющие опыт выполнения менее 30 катетеризаций центральных вен, включая процедуры, вошедшие в данное исследование (операторы), предпринимали попытки катетеризации подключичной вены под руководством опытного сотрудника (исследователя). Исследователи контролировали все процедуры катетеризации подключичной вены, вошедшие в данное исследование. Предпочтение при выборе оператора отдавалось врачам, имеющим наименьший опыт катетеризации центральных вен. Все операторы были клиническими ординаторами первого и второго года обучения. Выбор метода катетеризации (по классической методике или с использованием ультразвука) осуществлялся с помощью таблицы случайных чисел. Исходно, условное количество попыток катетеризации на 1 группу пациентов, обеспечивающее статистическую достоверность было принято равным 44, что должно было обеспечить встречаемость ошибок репрезентативности первого типа – 0.05, а второго типа – 0.02 для определения уменьшения частоты успешных попыток на 50%. Тем не менее, учитывая значительную статистическую значимость различий результатов, полученных на ранних этапах исследования, было решено остановить исследование после пятьдесят третьей попытки катетеризации. Записывались инициалы оператора и год подготовки в клинической ординатуре.
Подготовка пациента перед катетеризацией включала в себя пульсоксиметрию, по показаниям – санацию трахеобронхиального дерева и введение седативных препаратов. Оператор и исследователь выполняли все манипуляции в головном уборе, маске, стерильном халате и стерильных перчатках, согласно принятому в отделении протоколу. Перед обкладыванием операционного поля стерильными простынями, кожа обрабатывалась антисептическим раствором (Бетадин). Пациентам из первой группы выполнялась катетеризация подключичной вены по классической методике, описанной в Руководстве по интенсивной терапии в травматологии [12] из подключичного доступа. Исследователь подтверждал факт строго следования инструкциям Руководства.
Пациентам из второй группы выполнялась катетеризация с использованием ультразвукового контроля. При этом, после соответствующей подготовки, до принятия пациентом положения Тренделенбурга выполнялось сканирование подключичных сосудов ультразвуковым датчиком, покрытым стерильным одноразовым чехлом и расположенным несколько каудальнее латерального края ключицы. Для ультразвуковой визуализации использовался портативный, работающий от автономного источника питания сканер Site Riteo (Dymax Corporation, Питтсбург, Пенсильвания, США) с датчиком 7.5 МГц. На датчик наносился стерильный гель, после чего датчик помещался в стерильный одноразовый пластиковый чехол, а на чехол крепился держатель для пункционной иглы. При сканировании стерильный гель наносился на кожу. Оператор располагался на стороне пунктируемой вены, а монитор ультразвукового сканера – на противоположной стороне. После пальпаторного определения латерального края ключицы, оператор ставил ультразвуковой датчик несколько ниже, держа датчик в недоминантной руке, выводя в поле сканирования подключичные сосуды по короткой оси. Подключичная артерия обычно располагается краниальнее вены, имеет меньший диаметр, пульсирует и не сжимается при компрессии датчиком. Подключичная вена сжимаема при компрессии и ее диаметр зависит от фазы дыхания. Невозможность сжать вену компрессией датчиком интерпретировалось как признак тромбоза вены, что служило противопоказанием к ее катетеризации. После этого вена визуализировалась в продольном направлении на 2 см медиальнее, для оценки ее анатомии и исключения аномалий расположения подключичной вены в пунктируемом сегменте. Игла с присоединенным шприцем крепилась к держателю на датчике и датчик располагался таким образом, что бы вывести в поле сканирования сегмент подключичной вены, который планировалось пунктировать. При этом определялась точка введения иглы на коже, в области которой выполнялась местное обезболивание по классической методике. После этого датчик вновь ставился на подключичную область, в центр поля сканирования выводилась подключичная вена и пункционная игла вводилась вглубь с одномоментной аспирацией с помощью шприца. Вена визуализировалась в режиме реального времени, при этом наблюдалась ее деформация в момент введения иглы через стенку вены. Геометрия вены возвращалась к исходной после проникновения кончика иглы в ее просвет (в момент начала поступления крови в шприц). После этого фиксирующий элемент держателя для иглы открывался, игла и шприц фиксировались доминантной рукой оператора, а датчик удалялся. После отсоединения шприца в иглу вводился проводник и игла удалялась. Катетер вводился по проводнику по стандартной методике. Учитывая то, что точка пункции подключичной вены при этом способе катетеризации находится несколько дистальнее, рекомендуется использовать длинные центральные венозные катетеры (20 – 25 см в зависимости от особенностей телосложения пациента). При использовании интродьюсера, его длина не имеет значения, т.к. катетер для легочной артерии с легкостью проходит через центральные вены.

В первой группе пациентов, если три попытки катетеризации подключичной вены по стандартной методике оказывались безуспешными, последующие попытки катетеризировать подключичную вену выполнялись тем же оператором под контролем ультразвука. При этом так же учитывалось количество попыток катетеризации с ультразвуковым контролем. Если оператору не удавалось катетеризировать вену под контролем ультразвука с третьей попытки, исследователь пытался выполнить катетеризацию так же, с ультрасонографической визуализацией. Исследователь такие учитывал осложнения катетеризации, как пункция артерии, формирование гематомы, воздушная эмболия, пневмоторакс и некорректная позиция катетера. Критерием некорректной позиции катетера было подтвержденное рентгенологически расположение катетера в любом месте кроме верхней полой вены или верхних отделов правого предсердия.
Так же при анализе учитывались значимые вариации анатомии подключичных сосудов, выявленные при ультрасонографии, количество наборов центральных венозных катетеров и необходимость в дополнительных лучевых исследованиях. Критериями успешного окончания катетеризации были: свободная аспирация крови из только что установленного катетера и рентгенологически подтвержденная правильная позиция катетера в верхней полой вене или правом предсердии. Рентгенологическое исследование так же выполнялось для подтверждения или исключения диагноза пневмо- и гемоторакса.
Согласно решению исследователей, каждая процедура (как классическая, так и под контролем ультразвука) рассматривалась как независимое событие. Тем не менее, показатель количества процедур был использован в качестве общего знаменателя для расчета частоты развития осложнений и частоты успешного окончания процедуры во всех исследуемых группах.
Для оценки статистической значимости различий частоты развития осложнений и частоты успешного окончания процедуры был использован критерий хи-квадрат. Различия в количестве попыток катетеризации и в количестве затраченных наборов центральных венозных катетеров оценивались с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Так же оценивалась плотность распределения частоты развития осложнений, частоты успешного окончания процедуры, количества попыток венепункций и количества затраченных наборов центральных венозных катетеров. Различия расценивались как статистически значимые при p < 0.05.

Результаты
В исследование было включено тридцать три пациента, которым было выполнено пятьдесят три процедуры катетеризации подключичной вены за период с января по май 1993 года. Одна попытка катетеризации была исключена из исследования из-за выраженного психомоторного возбуждения пациента и невозможности обеспечить достаточную седацию, что сопровождалось высоким риском развития осложнений и послужило противопоказанием к катетеризации подключичной вены. В таблице 2 представлены данные по пациентам, перенесшим две и более процедуры катетеризации в рамках исследования. Статистически значимых различий в исходах катетеризации между группами пациентов, перенесших единственную катетеризацию подключичной вены и более одной катетеризации не было.
Таким образом, в исследование вошли пятьдесят две попытки катетеризации подключичной вены. Из них, двадцать семь попыток были рандомизированы в группу катетеризации по классической методике и двадцать пять – в группу катетеризации с ультразвуковым контролем. В группе катетеризации по классической методике встретилось одиннадцать (41%) малых осложнений, в то время, как в группе ультрасонографического контроля – одно (4%), p=0.002. В таблице 3 перечислены осложнения, встретившиеся в каждой группе. Все встретившиеся осложнения были рассмотрены как малые и не потребовали каких либо вмешательств за исключением репозиции некорректно расположенных катетеров.
Успехом завершились двенадцать процедур катетеризации подключичной вены по классической методике, выполненных обучающимися врачами из двадцати семи (44%), против двадцати трех успешных процедур катетеризации из двадцати пяти (92%), выполненных под ультразвуковым контролем (p=0.0003). В двенадцати случаях из пятнадцати (80%), после неудачных попыток катетеризации подключичной вены по классической методике, подключичный катетер был успешно установлен под контролем ультрасонографии тем же оператором.
Четверо клинических ординаторов выполнило более пяти катетеризаций подключичной вены, вошедших в данное исследование (от пяти до тринадцати). Было решено провести субанализ на предмет сравнения частоты осложнений и частоты успешного завершения процедур катетеризации подключичной вены выполненных более опытными операторами (выполнивших не менее пяти процедур) и менее опытными. После выделения соответствующих подгрупп и сравнения вышеописанных параметров с помощью критерия хи-квадрат, статистически значимых различий выявлено не было. В обеих подгруппах наибольшая частота успешного завершения процедуры сопровождала катетеризацию под ультразвуковым контролем. Дальнейший анализ группы классической техники установки центрального венозного катетера показал, что при выполнении катетеризации оператором, выполнившим не менее пяти процедур, осложнения встретились в 37% случаев, против 46% при выполнении процедуры менее опытным оператором (p<0.03). Частота развития осложнений при использовании ультразвукового контроля была значительно меньше в обеих подгруппах (6% и 0% соответственно).
Из трех пациентов, которым не удалось выполнить катетеризацию ни по классической методике, ни по методике с ультразвуковым контролем, в одном случае при ультрасонографии была выявлена анатомическая особенность, заключающаяся в малом диаметре подмышечной вены (5 мм при среднем диаметре в норме 15 мм). Это было расценено как противопоказание к катетеризации подключичной вены и катетер был установлен трансъюгулярно. В двух других случаях подключичная вена была успешно катетеризирована под контролем ультразвука более опытным исследователем. Таким образом, суммарная частота успешного завершения процедуры составила 93% (четырнадцать наблюдений из пятнадцати).
Катетеризация подключичной вены по классической методике потребовала в среднем 2.5 попыток венепункции на одну процедуру, против 1.4 в группе ультразвукового контроля (p=0.0007). В группе классической методики было израсходовано в среднем 1.4 наборов центрального венозного катетера, против 1.0 в группе ультразвукового контроля (p=0.0003). В трех случаях некорректной позиции катетера потребовалось проведения дополнительной рентгенографии.

Обсуждение
Катетеризация подключичной вены используется в США с момента первой публикации, описывающей эту процедуру (Wilson et al.) [13] в 1962 году и зарекомендовала себя как эффективный способ обеспечения сосудистого доступа. Кроме того, все это время наблюдалось расширение показаний к катетеризации подключичной вены [14 – 16]. Описано несколько осложнений катетеризации подключичной вены от т.н. малых, т.е. не требующих каких либо вмешательств до фатальных [16 – 19]. По данным ряда исследований, максимальное количество осложнений встречается при выполнении данной процедуры обучающимися врачами с небольшим опытом [3, 4, 15, 20, 21]. Известно, что ультразвуковой контроль снижает частоту развития осложнений и увеличивает частоту успешного выполнения процедуры катетеризации внутренней яремной вены [5 – 9]. Согласно рекомендациям Sznajder et al., обучающиеся врачи должны выполнять катетеризацию подключичной вены только крайне тяжелым пациентам с неблагоприятным прогнозом и под контролем более опытных сотрудников. В ряде публикаций показано, что тяжелое состояние больного связано с увеличением частоты развития осложнений и уменьшением частоты успешных катетеризаций подключичной вены из-за анатомических вариаций, отека, изменений в тканях, связанных с предыдущими эпизодами катетеризации, коагулопатии, экстренности клинической ситуации [7]. Из этой концепции следует, что процедура катетеризации подключичной вены, выполняемая обучающимся врачом пациенту, находящемуся в критическом состоянии относится к крайней степени риска. Целью этого исследования являлось доказательство клинической эффективности ультразвукового контроля катетеризации подключичной вены, при выполнении этой процедуры обучающимися врачами с небольшим опытом.
Система последипломного образования в больнице Mercy подразумевает мультидисциплинарную подготовку врачей. Ординаторы первого и второго года, специализирующиеся в терапии, хирургии или неотложной медицине допускаются в отделение интенсивной терапии на конкурентной основе. Так же, подготовку в отделении интенсивной терапии проходят ординаторы третьего и четвертого года, специализирующиеся в анестезиологии. Ни один из ординаторов-анестезиологов не удовлетворял критериям «недостаточно опытного» специалиста и в исследовании не участвовал. Таким образом, в исследовании участвовали восемнадцать клинических ординаторов первого и второго года обучения, которые выполняли катетеризации подключичных вен курируемым пациентам при наличии клинических показаний. В исследовании участвовали все ординаторы, имеющие опыт менее 30 катетеризаций центральных вен. Для исключения влияния человеческого фактора на результат исследования, были проанализированы исходы процедур относительно каждого индивидуального оператора и исследователя. Результаты анализа показали отсутствие взаимосвязи между исходом процедуры и конкретной личностью оператора и исследователя.
Из двадцати семи процедур, выполненных по классической методике, успешными оказались лишь двенадцать (44%). Это можно объяснить техническими трудностями катетеризации, обусловленными анатомическими особенностями вошедших в исследование пациентов, недостатком опыта операторов (большинство из них имело опыт менее десяти катетеризаций), ургентностью клинической ситуации и жестким ограничением количества попыток венепункции до трех. Высокий процент успеха процедур катетеризации подключичной вены под контролем ультразвука (двадцать три из двадцати пяти – 92%), выполненных теми же врачами, сравним с процентом успеха катетеризации подключичной вены, выполняемой опытными сотрудниками. Так же, нами установлено, что наименее опытные операторы, у которых катетеризация по классической методике удавалась реже всего, успешно выполнили катетеризацию под контролем ультразвука у 80% пациентов третьей группы. При этом катетеризация выполнялась в том же месте в то же время. Все удачные катетеризации у пациентов третьей группы были выполнены с первой или второй попытки.
Как показывает наш опыт, обучение дуплексному сканированию подключичных сосудов и катетеризации подключичной вены под контролем ультрасонографии проходит быстро. По нашим данным, ультразвуковой контроль позволяет значительно улучшить результаты катетеризации подключичной вены, выполняемой менее опытными врачами.
Из пятидесяти двух попыток катетеризации подключичной вены, в двенадцати случаях развились малые осложнения, представленные непреднамеренной пункцией артерии, гематомой и некорректной позицией катетера. Несмотря на то, что в этом исследовании наблюдается более высокая частота развития осложнений, чем в предыдущих исследованиях, характер этих осложнений значительно легче [2 – 4, 19 – 21]. Так, в ряде исследований сообщалось, что пневмоторакс – достаточно часто встречающееся осложнение катетеризации подключичной вены. В нашем исследовании пневмоторакс не встретился ни в одном случае. Это может быть связано с рядом факторов, в том числе и с присутствием при катетеризации опытного сотрудника. Тем не менее, использование ультрасонографической визуализации может свести к минимуму частоту этого осложнения уже из за того, что при катетеризации под ультразвуковым контролем точка пункции вены находится несколько латеральнее (плевра обычно находится глубже (в среднем на 4 см) максимально возможного проникновения иглы, при использовании ультразвукового контроля). Более высокая частота развития малых осложнений в группе классической катетеризации (41% против 4%) может быть связана с большим количеством попыток пункции подключичной вены у этой группы пациентов. Все встретившиеся осложнения были рассмотрены как малые и не потребовали каких либо вмешательств за исключением репозиции некорректно расположенных катетеров.
В ходе настоящего исследования было выполнено сорок ультразвуковых исследований подключичных сосудов. В одиннадцати случаях (27.5%) были выявлены анатомические вариации данной области, одна из которых послужила противопоказанием к катетеризации подключичной вены, что обусловило изменение лечебной тактики. Возможно, что представленная выборка окажется репрезентативной, что означает наличие достаточно большого количества пациентов, имеющих высокий риск катетеризации подключичной вены по классической методике. Это указывает на необходимость дальнейшего исследования вариантной анатомии подключичной области.
Таким образом, можно заключить, что использование ультразвукового контроля при катетеризации подключичной вены недостаточно опытными врачами у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии приводит к снижению количества осложнений и увеличению частоты успешных исходов. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению эффективности ультразвукового контроля катетеризации подключичной вены в других клинических ситуациях и изучению вариантной анатомии подключичных и подмышечных сосудов.

Благодарности
Коллектив авторов выражает благодарность доктору Frank D’Amico за статистическую обработку результатов, а так же коллективу ординаторов и среднего медицинского персонала отделения интенсивной терапии больницы Mercy.

Литература
1. Linos DA, Mucha P Jr, van Heerden JA: Subclavian vein, a golden route. Mayo Clin Proc 1980; 55:3 15-32 1
2. Borja AR: Current status of infraclavicular subclavian vein catheterization. Ann Thorac Surg 1972; 13:615-623
3. Eerola R, Kaukinen L, Kaukinen S: Analysis of 13,800 subclavian vein catheterizations. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29:193-197
4. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterizations: A prospective study. Ann Surg 1971; 173: 184-190
5. Denys BG, Uretsky BF, Ruffner RJ, et al: Access to the internal jugular vein: Comparison between the landmark and ultrasound guided method. Abstr. Circulation 1990; 82(Suppl II): III-625
6. Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, et al: Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial. Chest 1990; 98:157 – 160
7. Troianos CA, Jobes DR, Ellison N: Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study. Anesth Analg 1991; 72:823-826
8. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS: Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87:1557-1562
9. Koski EM, Suhonen M, Mattila MA: Ultrasound-facilitated central venous catheterization. Crit Care Med 1992; 20:424-426
10. Machi J, Takeda J, Kakegawa T: Safe jugular and subclavian venipuncture under ultrasonographic guidance. Am J Surg 1987; 153:321-323
11. Sukigara M, Yamazaki T, Hatanaka M, et al: Ultrasonic real time guidance for subclavian venipuncture. Surg Gynecol Obstet 1988; 167:239-242
12. Subcommittee on Advanced Trauma Life Support of the American College of Surgeons Committee on Trauma, 1988-1992: Skills Station W, Vascular Access and Monitoring. Advanced Trauma Life Support Program. Chicago, ~meric& College of Surgeons, 1992, pp 97-98
13. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al: Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962; 85:563-578
14. Simpson ET, Aitchison JM: Percutaneous infraclavicular Subclavian vein catheterization in shocked patients: A prospective study in 172 patients. J Trauma 1982; 22:781-784
15. Herbst CA Jr: Indications, management, and complications of percutaneous subclavian catheters. Arch Surg 1978; 113: 142 1-1425
16. Seneff MG: Central venous catheterization: A comprehensive review, part 2. J Intensive Care Med 1987; 2:218-232
17. Smith BE, Modell JH, Gaub ML, et al: Complications of subclavian vein catheterization. Arch Surg 1965; 90:228-229
18. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al: A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary artery catheters. N Engl J Med 1992; 327:1062-1068
19. Borja AR, Masri Z, Shmck L, et al: Unusual and lethal complications of infraclavicular subclavian vein catheterization. Int surg. 1972; 57:42-45
20. Sladen A: Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Curr Prob Surg 1988; 25:92 – 97
21. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al: Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146:259 – 261