Первичное обследование и неотложная помощь при травме ЦНС (взрослые, дети)

Перевод с английского: Смирнов В.М.
Author: Christos Tolias, PhD, FRCS, Specialist Registrar, Honorary Lecturer, Department of Neurosurgery, Queen Elizabeth University Hospital, Birmingham, England
Coauthor(s): Spyros Sgouros, MD, FRCS(SN)(Glasg), Senior Lecturer, Department of Neurosurgery, Division of Neuroscience, Section of Pediatrics, University of Birmingham, England
(с) Клуб анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

                 Анатомия

             Головной мозг расположен в полости черепа и окружен 3 оболочками. Мозговая часть черепа покрыта апоневрозом, в то время как кости основания черепа и лицевого скелета окружены мимическими мышцами и мышцами шеи. Глубокий листок твердой мозговой оболочки, известный как серп мозга, разделяет головной мозг на 2 гемисферы. Другой листок, серп мозжечка, отделяет мозг от задней черепной ямки, где расположен собственно мозжечок.

Ствол мозга начинается на уровне середины высоты полушарий и проходит через намет мозжечка (tentorium hiatus). Он выходит из полости черепа через foramen magnum и продолжается вниз как спинной мозг. Протяженность последнего достигает у взрослых уровня T12 или первого поясничного позвонка. У детей спинной мозг заканчивается на значительно более низком уровне, что зависит от возраста ребенка.

Патофизиология

Сознание определяется как состояние ориентированности в пространстве и собственной личности. За поддержание состояния сознания считается ответственной ретикулярная формация.

Внутричерепное давление (ВЧД) – постоянное положительное давления в черепной коробке. Нормальные значения варьируют от 5 до 15 mmHg. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой разницу САД - ВЧД. В норме этот показатель выше 70 mmHg у взрослых и 60 mmHg у детей.

Поддержание адекватного мозгового кровотока жизненно важно. Когда он снижается до значений менее 12 мл/мг/мин, возникает необратимое ишемическое повреждение нейронов. В норме кровоток поддерживается за счет самостоятельной регуляции сопротивления сосудов мозга. Этот феномен называется ауторегуляцией кровотока и обеспечивает адекватную доставку кислорода при значениях среднего артериального давления от 50 до 150 mmHg. При травме ауторегуляция не работает, поэтому возникает линейное соответствие системного и перфузионного давления. Таким образом, поддержание адекватного среднего артериального давления жизненно важно у больных с повреждениями головного мозга.

Поскольку объем черепной коробки постоянен, сумма объемов его составляющих (кровь, ликвор, вещество мозга, гематомы и проч.) также будут постоянными. Этот закон называется концепцией Монро-Кели и предполагает, что увеличение объема одного из компонентов содержимого черепа приведет к неизбежному уменьшению объема других. Поскольку количество крови и ликвора, которое может быть вытолкнуто за пределы черепной коробки, ограничено, дальнейшее повышение внутричерепного давления приводит к ущемлению вещества мозга в естественных отверстиях черепа (намет мозжечка, большое затылочное отверстие).

Вклинение крючка мозга приводит к ипсилатеральному ущемлению III черепно-мозгового нерва (глазодвигательного), что проявляется мидриазом на стороне поражения.

Принципы ведения

Повреждение головного и спинного мозга может быть предотвращено только применением профилактических мер. Таким образом, основное внимание при ведении пациента с повреждением головного мозга должно быть обращено на предотвращение вторичного повреждения.

Эффективное обследование и лечение пациентов с травмой центральной нервной системы зависит от знания обстоятельств, в которых эта травма была нанесена и понимании ее механизма.

На начальном этапе целесообразно классифицировать травму как повреждение спинного или головного мозга, проникающую или тупую, и на другие типы повреждения, например, электротравму.

Повреждение нервной системы может возникать отдельно или совместно с другими видами травмы. При множественных повреждениях, пациента необходимо вести согласно протоколу ATLS, поскольку системные повреждения могут скорее привести к смерти, нежели травма ЦНС.

На месте события

Переводу в лечебное учреждение должно предшествовать первоначальное обследование и первичная помощь при любом очевидном повреждении ЦНС. Должны быть оценены обстоятельства травмы и, исходя из них, риск повреждения головного или спинного мозга. Дальнейшая помощь должна оказываться с учетом этих обстоятельств.

Необходимо избегать любого перемещения пациента, если возможно – это может быть опасно для его жизни, особенно если речь идет о травме, произошедшей на высокой скорости. Наиболее важной помощью, которая должна быть оказана немедленно, является поддержка проходимости дыхательных путей, вспомогательная ИВЛ и обеспечение адекватной гемодинамики.

Защита спинного мозга должна быть одним из приоритетных мероприятий, выполненных на месте происшествия. Шейный отдел позвоночника не должен переразгибаться, сгибаться и ротироваться, что особенно сложно при необходимости восстановления проходимости дыхательных путей. В идеале, предотвращение такого рода движений шеи может быть достигнуто с помощью фиксирующих устройств, таких как воротник Шанца. В случае, если специальные шины не доступны, можно использовать любые подручные средства, такие как, например, мешки с песком. Также необходимо использовать щиты, иммобилизирующие позвоночник, поскольку они обеспечивают возможность эффективной и безопасной транспортировки больного в больницу.

            Тем не менее, вопрос об иммобилизации шейного отдела позвоночника остается спорным, поскольку наложение воротника Шанца может способствовать повышению внутричерепного давления и развитию респираторных осложнений (Orledge, 1998). Кроме того, только незначительное число пациентов с травмой головы имеют сопутствующую травму шейного отдела позвоночника (менее 6% больных с политравмой). Однако, в настоящее время иммобилизация шеи на месте происшествия включена во все протоколы.

Защита дыхательных путей

            Одной из основных задач при оказании помощи больному с травмой головного мозга является поддержание сатурации кислорода артериальной крови на уровне не менее 90%. Тем не менее, сведения о пользе интубации трахеи на месте происшествия противоречивы. В исследовании, проведенном Lockey et al, ни один пациент, заинтубированный на месте происшествия без седации, не пережил травм, Cooper et al  также продемонстрировали, что интубация трахеи не являлась существенным преимуществом при ведении пациентов с травмой головного мозга. Справедливости ради отметим, что другие исследования продемонстрировали пользу этой манипуляции.

            Таким образом, пациенты с тяжелой травмой головы должны быть заинтубированы на месте происшествия, если это возможно и не откладывает транспортировки в больницу. Интубация должна проводиться без релаксации и седации, чтобы оставить возможность неврологического осмотра. Во время интубации должны быть соблюдены необходимые предосторожности исходя из возможности повреждения шейного отдела спинного мозга. При объективно подозреваемом повреждении спинного мозга (приапизм, абдоминальное дыхание) рекомендуется попытка слепой назальной интубации без угрозы движений в шейном отделе позвоночника (если отсутствует сопутствующий перелом основания черепа).

            Общение с пациентами путем задавания им простых вопросов, таких как имя или выраженность боли, позволяет успокоить их. Если на вопросы получены адекватные ответы, то команды пошевелить конечностями позволяют получить полное представление об общем неврологическом статусе. У пациента или у его родственников должен быть выяснен аллергологический и фармакологический анамнез.

            Необходимо с осторожностью использовать сильнодействующие обезболивающие и седативные препараты, поскольку они могут существенно повлиять на неврологический статус больного, что затруднит его обследование.

            Раны мягких тканей головы (апоневроз) могут быть источником существенного кровотечения. Такие повреждения должны быть закрыты, на рану следует наложить давящую повязку и холод. Если в полости черепа находится инородное тело, нельзя пытаться его удалять.

Инфузионная терапия

            Нормотензия является одной из целей терапии на догоспитальном этапе, однако большинство авторов рекомендуют отход от чрезмерно агрессивной инфузионной тактики. На этом этапе целесообразно использование кристаллоидов и в настоящее время данные о пользе применения маннитола отсутствуют. В последнее время заметна тенденция применения гипертонических растворов для уменьшения выраженности отека головнорго мозга, однако, проведенных рандомизированных исследований недостаточно чтобы рекомендовать этот метод к рутинному использованию.

            При прогрессивно ухудшающемся неврологическом статусе больного целесообразна интубация трахеи для обеспечения безопасной доставки пострадавшего в больницу. Пациенты с уровнем сознания менее 8 баллов по шкале Глазго должны быть заинтубированы обязательно. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго на месте происшествия проводится всегда, поскольку она позволяет существенно облегчить мониторинг  динамики состояния больного. При оценке по GCS целесообразно описывать признаки раздельно (например E – реакция газ, V – вербальный ответ, M – движения). Такая оценка важнее, чем общее количество баллов.

            Также в динамике оценивается реакция зрачков на свет, их величина и симметричность. При оценке этих признаков необходимо иметь в виду анамнез больного (применяемые препараты, возможные отравления, заболевания глаз и проч).

         В приемном отделении           

При поступлении больного в приемное отделение должны соблюдаться те же самые протоколы, что и на этапе транспортировки. При сортировке больных с черепно-мозговой травмой, они могут быть разделены на пациентов с легкой травмой (GCS более 14 баллов), со средней травмой (GCS  9-13 баллов) и с тяжелой травмой (GCS менее 8 баллов). Все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой должны поступать в приемное отделение заинтубированными и на ИВЛ, если больной доставлен неподготовленным, он немедленно доставляется на ремзал, туда же направляются доставленные стабильными, но прогрессивно ухудщающиеся пациенты.

Протокол ATLS должен соблюдаться у любого больного с травмой. Защита дыхательных путей, вспомогательная ИВЛ, поддержка гемодинамики и иммобилизация шейного отдела спинного мозга должны быть выполнены или продолжены. В настоящее время не достигнут консенсус относительно рекомендуемых к применению растворов, однако большинство травматологических центров использует коллоиды.

Все пациенты с травмой нервной системы должны пройти полное обследование, при этом должны быть приняты во внимание обстоятельства и механизм травмы. С особым вниманием следует отнестись к поиску симптомов перелома основания черепа:

• Симптом «глаз енота» или очков
• Признак Баттла (проявляется через 8-12 часов)
• Истечение ликвора через носовые ходы или наружный слуховой проход
• Гемотимпанум

При травме лицевого черепа рекомендуется аускультация сонных артерий на предмет выявления шума, который может означать их расслоение.

При полном неврологическом осмотре особое внимание следует уделить:

• Остроте зрения у больного в сознании
• Отслойке сетчатки, отеку диска зрительного нерва
• Оценке чувствительности и движений в конечностях
• Оценке рефлексов, подошвенных знаков
• Повторной детальной оценке неврологического статуса.
  

    Травма легкой степени

      После выяснения анамнеза и неврологического обследования необходимо определить показания к радиографии черепа. Эти показания следующие:

• Потеря сознания или амнезия в анамнезе
• Повреждение апоневроза
• Избиение, как механизм травмы
• Персистирующая рвота и тошнота
• Значительные повреждения лицевого скелета

При незначительных рентгенологических признаках повреждения пациенты могут быть выписаны домой.

Госпитализация необходима при:

• Алкогольном или наркотическом опьянении
• Суицидальной попытке
• Предсуществующем неврологическом заболевании (болезнь Паркинсона, Альцгеймера)
• Прием варфарина, нарушения коагуляции в анамнезе
• У детей: отсутствие родителей и сопровождающих
• Любая неопределенность в диагнозе

Если рентгенография выявляет повреждение черепа, показано КТ обследование. Вероятность повреждения головного мозга резко возрастает при отсутствии сознания или выявлении повреждения черепа на рентгенографическом обследовании.

Все пациенты с травмой средней тяжести (GCS 9-13 баллов) должны пройти КТ обследование и быть госпитализированными. При выявлении патологии на КТ, пациент переводится в нейрохирургический стационар, если симптомы незначительны – переводится для наблюдения в любое из отделений. Пациенты с травмой средней степени тяжести должны клинически улучшиться спустя несколько часов после поступления. Если этого улучшения не наступает, КТ исследование повторяется.

При поступлении пациента с ЧМТ легкой или средней степени без внутричерепной патологии должен быть задействован следующий нейрохирургический протокол:

• Неврологическое обследование должно проводиться каждые 2 часа.
• Пациент не должен ничего принимать через рот до прихода в сознание
• При рвоте необходимо начать инфузию физиологического раствора с 20 ммолями калия
• При необходимости, обезболивание производится нестероидными аналгетиками.
• Избегать применения нейролептиков класса фенотиазинов, поскольку они могут снизить судорожный порог.

    Травма тяжелой степени

 Пациенты с травмой тяжелой степени (GCS менее 8 баллов) проходят КТ исследование после стабилизации состояния. Перевод в нейрохирургический стационар для дальнейшего лечения и мониторинга ВЧД обязателен. Необходимо немедленно принять меры по снижению внутричерепного давления перед переводом.

• Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45 градусов. Удерживайте голову ровно, не допускайте пережатия яремных вен и снижения венозного оттока от головного мозга
• Вентилировать до достижения нормокапнии, избегать гипокапнии
• Использовать легкую седацию
• Назначить маннитол в дозе 1 г/кг в/вено

    Неотложное хирургическое лечение

             Неотложное хирургическое вмешательство в приемном покое не обязательно при четко налаженной системе нейрохирургической помощи. Тем не менее, при отсутствии возможности выполнения экстренной нейрохирургической операции, возможно наложение декомпрессионных фрезевых отверстий.

Показания для наложения диагностических фрезевых отверстий:

• Невозможность проведения экстренного КТ исследования
• Невозможность экстренного перевода в профильный нейрохирургический стационар
• Быстрое клиническое ухудшение с признаками вклинения, невзирая на инфузию маннитола
• Терминальное состояние, обусловленное вклинением ствола головного мозга

Рекомендуется накладывать фрезевые отверстия на линии возможной в последствии краниотомии и на стороне дилятированного зрачка (или зрачка, дилятировавшегося первым). Отверстия накладываются кпереди от уха, над скуловой дугой. Если гематома не найдена или обнаружено синее прокрашивание оболочек, рассекается ТМО.

Повреждения спинного мозга

Абсолютное большинство (более 70% взрослых и 60% детей) с травмой спинного мозга имеют повреждения шейного отдела, как наиболее подвижной его части. У детей наиболее часто повреждается верхняя часть шейного отдела (между С2 и затылочной костью), в то время как у взрослых – нижняя. Исходя из этого, все пациенты с травмой должны рассматриваться, как потенциально имеющие повреждение шейного отдела позвоночника, до тех пор, пока рентгенологически не доказано обратное. Обязательна немедленная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником Шанца и использование щита. Рентгенологическое обследование включает снимки шейного отдела в 2 проекциях от С1 до Т1. Если признаки повреждения позвоночника выявлены, в дальнейшем проводится КТ исследование.

Ведение

 Сразу после прибытия в приемное отделение, пациент должен быть помещен на щит перед проведением полного клинического обследования. Остерегайтесь перерастяжения шейного отдела при интубации трахеи.

Обратить внимание:

• Проведение пальпаторного обследования позвоночника на всем протяжении
• Неврологическое обследование, направленное на выявление признаков повреждения спинного мозга
• Немедленная реакция на появление признаков  спинального шока (гипотензия, брадикардия)
• Инфузионная терапия, вазопрессоры (дофамин – препарат выбора)

Быстро оцените рентгеновские снимки: расположение анатомических структур по условным линиям, наличие интерпозиции тканей, линий переломов. Если признаки повреждения выявлены, дальнейшие действия включают детальное лучевое обследование, анестезию и консультацию спинального хирурга.

Отсутствие признаков повреждения позвоночника на рентгеновских снимках не должно сразу приводить к исключению этой патологии. Снять диагноз повреждения спинного мозга можно только у пациента в сознании, вступающего в контакт и способного выполнять движения в конечностях. Повреждение спинного мозга при отсутствии рентгенологических признаков  встречается в 2-4% случаев.

• Атланто-окципитальная дислокация: частое и грозное повреждение. Крайне важна ранняя стабилизация.
• Переломы атланта: в большинстве случаев ведутся консервативно
• Переломы аксиса: тяжелое повреждение из-за высокой частоты несрастания
• Повреждения С3-Т1: важна ранняя репозиция перелома. Декомпрессия спинного мозга показана пациентам с неполным повреждением.
  

National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I и II продемонстрировали существенное улучшение прогноза у пациентов с травмой спинного мозга при назначаении метилпреднизолона в первые 8 часов после травмы. Доза составляет 30 мг/кг внутривенно за 15 минут, после чего следует инфузия 5,4 мг/кг/час в течение 24 часов.

Однако,  данные исследования встретили шквал критики, относящейся к их дизайну и соотношению вред/польза. Таким образом, консенсус достигнут не был, и мы рекомендуем руководствоваться местными рекомендациями.

При травме головного мозга стероиды не рекомендуются. Начальный энтузиазм 1960-х, основанный на положительных лабораторных результатах, так и не подтвердился в клинике.

Травма головного мозга у детей

 

В Великобритании каждый год в больницы доставляется около 1 миллиона пациентов с травмой головного мозга, примерно половина из них - дети младше 16 лет. ЧМТ – наиболее частая причина смерти среди детей и молодых взрослых.

У новорожденных, при открытых родничках, значения нормального  внутричерепного давления варьируют между 1,5 и 6 mmHg. У детей младшего возраста это значение составляет 3-5 mmHg. Мозг содержит 90% воды у детей и 75% у взрослых. Миелинизация волокон отсутствует при рождении и постепенно развивается вплоть до подросткового периода. Мозговой кровоток до 3-4 лет жизни составляет примерно 50% от кровотока взрослого и выравнивается с ним только к подростковому периоду.

 Наиболее частые причины - падения и дорожно-транспортные происшествия. Прочими причинами являются родовые травмы, насилие над детьми и спортивные травмы.

Cбор анамнеза представляется наиболее важным у новорожденных. Изучение истории родов может указать на причину родовой травмы.

      У детей младше 2 лет наиболее частой причиной травмы являются падения, но они редко приводят к тяжелым повреждениям. Всегда необходимо исключить насилие над детьми. Наличие аналогичных травм в прошлом должно усиливать это подозрение.

        Черепно-мозговая травма у детей может быть классифицирована как легкая, средней тяжести и тяжелая. Легкая травма характеризуется отсутствием нарушения сознания, ребенок плачет, но успокаивается, неврологический статус не изменен, характер травмы незначительный. Травма средней степени тяжести характеризуется утратой сознания, повторяющейся тошнотой и рвотой, головной болью, переломами костей черепа, GCS 14 и выше. Тяжелая травма отличается нарушенным сознанием (GCS менее 13), локальной неврологической симптоматикой и историей серьезного механизма травмы.

У детей старше 4 лет шкала Глазго полностью повторяет таковую у взрослых. В возрасте младше 4 лет сознание оценивается по следующей ее модификации:

 

Открывание глаз Спонтанное На речь На боль Нет	4 3 2 1
Вербальный ответ Улыбается, ориентируется на звук, следит за предметами Плачет (утешается) Плачет (не утешается) Не издает звуков	5 4 2-3 1
Двигательный ответ Выполняет команды Отдергивание на боль Сгибание Разгибание Нет реакции	5 4 3 2 1

 

При оказании помощи ребенку с травмой головного мозга, прочие повреждения ведутся по протоколу ATLS.

После установления факта повреждения головного мозга, выполните алгоритм ABC, защиту шейного отдела спинного мозга, оцените ребенка по шкале Глазго, проверьте реакцию зрачков на свет, уточните характер и историю травмы. У детей КТ выполняется при наличии данных, говорящих в пользу существенного повреждения головного мозга. Ренгенографическое исследование черепа показано:

• Падение со значительной высоты
• Падение на твердую поверхность
• Напряжение родничка при пальпации
• Подозрение на бытовую травму 

Дети с травмами головного мозга обычно поступают с нормальными цифрами АД и тахикардией.

Брадикардия у ребенка – достоверный симптом повышенного ВЧД.

Гипотензия при ЧМТ у детей встречается редко, поэтому следует искать другую причину, если уровень АД ниже возрастной нормы. Например, у младенцев, выраженная кефалогематома может привести к существенной потере ОЦК и гипотензии. Дети с гидроцефалией и вентрикулоперитонеальным шунтом могут иметь сниженный уровень АД из-за формирования сгустка в желудочках, при этом признаки повышения ВЧД могут отсутствовать. Более редко гипотензия вызывается травмой спинного мозга.

Повреждение спинного мозга у детей встречается редко (менее 5%) и, как правило, локализуется в верхних сегментах шейного отдела. Тем не менее, воротник Шанца накладывается во всех случаях и снимается только после выполнения рентгенограммы в шейного отдела в боковой проекции и появления движений во всех конечностях. У детей моложе 15 лет атланто-окципитальная дистанция на рентгенограммах в масштабе 1:1 составляет 4 мм.

Снижение ВЧД должно быть обязательным компонентом лечения любого больного с травмой головного мозга. Довольно часто, особенно в случаях повышения ВЧД вследствие диффузного отека головного мозга, его контроль является основой лечения. Главной целью такого лечения является поддержание нормальных цифр церебрального перфузионного давления.

У взрослых нормальный уровень ЦПД составляет 70 mmHg и выше. У детей эта граница не определена, но более низкие цифры считаются допустимыми. Если у взрослых цифры ВЧД считаются фатальными, то у детей – нет. По непонятным причинам дети переживают более длительное и высокое повышение ВЧД.

Меры по контролю ВЧД

Общие меры включают в себя:

• Поднятие головного конца кровати на 30-40⁰
• Центральное положение головы
• Избегание гипотензии, гипергликемии, дисэлектролитемии
• Исключение наличия гематом и другой патологии, требующей хирургического вмешательства
• Вентиляции при оценке по шкале Глазго менее 8 баллов. Гипервентиляция не проводится.
• Инвазивный мониторинг ВЧД

Специфические меры:

• Убедиться, что общие меры выполнены
• Проверить размер зрачков и реакцию на свет
• Проверить необходимость экстренного КТ обследования
• Глубокая седация/миорелаксация
• Маннитол 1 г/кг с последующим введением 0,25 г/кг каждые 6 часов (уровень осмолярности плазмы 320 мосмоль). Вдополнение к маннитолу допустимо введение фуросемида в дозе 1 мг/кг (без маннитола не снижает гидратацию клеток мозга)
• Удерживать нормоволемию и нормальные цифры ЦВД
• Гипервентиляция до PaCO₂ 3-3,5 кПа
• Определить показания к оперативному вмешательству
• Барбитуровая кома

При поступлении ребенка с ЧМТ, выполнение алгоритма АВС значительно более важно, чем немедленное КТ обследование и консультация нейрохирурга. Необходимо помнить, что ребенок погибнет от системных расстройств быстрее, чем от травмы головного мозга.

Такие специальные меры по снижению ВЧД, как барбитуровая кома, должны проводиться в условиях адекватного мониторинга. Если применяется маннитол, то принимающий ребенка из приемного покоя педиатр или нейрохирург должен быть осведомлен об этом.

Тщательный сбор анамнеза и уточнение механизма травмы обязательны.

Привлекайте смежных специалистов, чем раньше, тем лучше.

Не стесняйтесь обращаться за помощью к коллегам – от этого зависит жизнь больного.

 

Литература

• Alderson P, Roberts I: Corticosteroids for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000196[Medline].
• Bracken MB: Pharmacological interventions for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001046[Medline].
• Choux M, Di Rocco C, Hockley AD, Walker ML, eds: Paediatric Neurosurgery. London, UK: Churchill-Livingstone; 1999.
• Cooper A, DiScala C, Foltin G, et al: Prehospital endotracheal intubation for severe head injury in children: a reappraisal. Semin Pediatr Surg 2001 Feb; 10(1): 3-6[Medline].
• CRASH Trial Management Group: Possible explanations for the results of CRASH - Author's reply. Lancet 2005 Jan 15; 365(9455): 213-214[Medline].
• Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A, et al: Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. J Neurotrauma 2002 Jan; 19(1): 111-74[Medline].
• Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery. 4th ed. Lakeland, Fla: Greenberg Graphics; 1997.
• Gupta AK, Bullock MR: Monitoring the injured brain in intensive care: present and future. Hosp Med 1998 Sep; 59(9): 704-13[Medline].
• Hadley MN, Walters BC, Grabb PA, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49: 407-98[Medline].
• King BS, Gupta R, Narayan RK: The early assessment and intensive care unit management of patients with severe traumatic brain and spinal cord injuries. Surg Clin North Am 2000 Jun; 80(3): 855-70, viii-ix[Medline].
• Kushwaha VP, Garland DG: Extremity fractures in the patient with a traumatic brain injury. J Am Acad Orthop Surg 1998 Sep-Oct; 6(5): 298-307[Medline].
• Langham J, Goldfrad C, Teasdale G, et al: Calcium channel blockers for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000565[Medline].
• Lockey D, Davies G, Coats T: Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ 2001 Jul 21; 323(7305): 141[Medline].
• Marion DW: Management of traumatic brain injury: past, present, and future. Clin Neurosurg 1999; 45: 184-91[Medline].
• Mattera CJ: Spinal trauma: new guidelines for assessment and management in the out- of-hospital environment. J Emerg Nurs 1998 Dec; 24(6): 523-34; quiz 535-8[Medline].
• Meyer P, Legros C, Orliaguet G: Critical care management of neurotrauma in children: new trends and perspectives. Childs Nerv Syst 1999 Nov; 15(11-12): 732-9[Medline].
• Mueller FO: Fatalities from head and cervical spine injuries occurring in tackle football: 50 years' experience. Clin Sports Med 1998 Jan; 17(1): 169-82[Medline].
• National Center for Injury Prevention and Control: Traumatic Brain Injury. Atlanta, Ga: Centers for Disease Control and Prevention.[Full Text].
• Orledge JD, Pepe PE: Out-of-hospital spinal immobilization: is it really necessary?. Acad Emerg Med 1998 Mar; 5(3): 203-4[Medline].
• Petri R, Gimbel R: Evaluation of the patient with spinal trauma and back pain: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999 Feb; 17(1): 25-39, vii-viii[Medline].
• Rekate HL, Theodore N, Sonntag VK, Dickman CA: Pediatric spine and spinal cord trauma. State of the art for the third millennium. Childs Nervous System 1999; 15: 743-750[Medline].
• Roberts I: Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000033[Medline].
• Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004 Oct 9; 364(9442): 1321-8[Medline][Full Text].
• Rotstein OD: Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000 Oct; 49(4): 580-3[Medline].
• Scher AT: Rugby injuries to the cervical spine and spinal cord: a 10-year review. Clin Sports Med 1998 Jan; 17(1): 195-206[Medline].
• Schierhout G, Roberts I: Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000173[Medline].
• Schierhout G, Roberts I: Hyperventilation therapy for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000566[Medline].
• Schierhout G, Roberts I: Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001049[Medline].
• Stern SA, Zink BJ, Mertz M, et al: Effect of initially limited resuscitation in a combined model of fluid-percussion brain injury and severe uncontrolled hemorrhagic shock. J Neurosurg 2000 Aug; 93(2): 305-14[Medline].
• Suarez JI, Ulatowski JA: Narcotics for brain-injured patients? At what cost? Crit Care Med 1999 Feb; 27(2): 262-3[Medline].
• Swann IJ, McCarter DH: Investigation of the head injured patient. J Accid Emerg Med 1998 Sep; 15(5): 337-43[Medline].
• Talbert S, Talbert P: Summary of strategies for managing severe traumatic brain injury during the early posttraumatic phase. J Emerg Nurs 1998 Jun; 24(3): 254-8[Medline].
• Teasdale GM, Graham DI: Craniocerebral trauma: protection and retrieval of the neuronal population after injury. Neurosurgery 1998 Oct; 43(4): 723-37; discussion 737-8[Medline].
• Winchell RJ, Hoyt DB: Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997 Jun; 132(6): 592-7[Medline].
• Working Party of the Royal College of Surgeons of England: Report of the working party on the management of patients with head injuries. London, UK: Royal College of Surgeons of England; 1999.[Full Text].
• Wright MM: Resuscitation of the multitrauma patient with head injury. AACN Clin Issues 1999 Feb; 10(1): 32-45[Medline].