Активизация системы свертывания при сепсисе

Перевод с английского: Смирнов В.М.
PD Dr. Martina Brueckmann
Faculty of Clinical Medicine Mannheim
University of Heidelberg
(с) клуб анестезиологв и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org) 

            Активизация коагуляции является частым наблюдением у пациентов с сепсисом. Она может возникнуть в кровотоке, на поверхности эндотелия, в его местах повреждения, в перисосудистом пространстве и в тканях, напрямую не связанных с сосудистым руслом. Она может сопровождаться или не сопровождаться образованием сгустков.

            Под воздействием эндотоксина, бактериальных пептидогликанов и других веществ, активизирующих внешний путь свертывания, повышается выброс тканевого фактора в активизированных моноцитах и нейтрофилах. Он также представлен на поверхности клеток после активизации тромбоцитов.

            Эндотелий сосуда может связывать клетки, участвующие в воспалении с помощью различных молекул адгезии, что также приводит к активизации коагуляции. Апоптоз клеток эндотелия сосудов вызывает высвобождение прокоагулянтных фосфолипидов клеточной стенки и внутриклеточных прокоагулянтных веществ, таких как РНК, активизирующих свертывание через фактор VIIa. На поверхности бактерий также может происходить активизация свертывания по внутреннему механизму.

            Повышение проницаемости эндотелия приводит к проникновению плазмы, содержащей факторы свертывания, в околососудистое пространство, приводя их в контакт с прокоагулянтными веществами соединительной ткани.

            Несмотря на то, что коагуляция при сепсисе активизируется по внешнему пути, ее развитие зависит от обратной связи, петля которой включает в себя активизированный протеин С. Его функция, подавляемая при сепсисе, заключается в снижении активности факторов VIIa и VIIIа.

          Скрытый ДВС при сепсисе

            Скрытый ДВС определяется как состояние, при котором диссеминированные нарушения свертывания не проявляются клинически признаками тромбоза или кровотечения. Эта латентная фаза активизации коагуляции может быть описана как механизм защиты сосудистой системы: фибрин, как конечный продукт каскада коагуляции, необходим для эффективной активизации плазминогена тканевым фактором (tPa) и разрушения микротромбов. При сепсисе, высокие уровни продуктов активизации коагуляции, особенно растворимых комплексов фибрина, могут указать на высокий уровень защиты организма скорее, чем на декомпенсацию.

            Явный ДВС может проявляться коагулопатией потребления или фульминантной пурпурой. Коагулопатия потребления у пациентов с сепсисом – состояние, которое характеризуется потреблением факторов свертывания на фоне его общей активизации. Кровотечения возникают из мест венепункции, поверхностных повреждений кожи и слизистых, желудочно-кишечного и моче-полового тракта. В отличие от фульминантной пурпуры, массивные кожные кровоизлияния возникают редко. Это состояние наиболее характерно для менингококковой, пневмококковой и некоторых других бактериальных инфекций. Описание фульминантной пурпуры, сделанное Waterhouse и Friedrichsen, включает следующие характеристики: внезапное начало, жар, цианоз без диспноэ, сыпь и гипотензию. Пурпура является состоянием, при котором экстравазация клеточных элементов крови, вызванная тромбозом микроциркуляторного русла, приводит к массивным геморрагическим некрозам. Гистологическое исследование выявляет тромбы в микроциркуляторном русле и мелких сосудах.

            Периферическая гангрена является разновидностью фульминантной пурпуры, вызываемой пневмококком или стафилококком, и часто приводящей к необходимости в ампутации конечностей. Явный ДВС по классификации подкомитета по ДВС международного сообщества the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) имеет клинически достоверное прогностическое значение.

            Возмещение факторов свертывания и тромбоцитов, является основой лечения кровотечений, вызванных их повышенным потреблением. Тем не менее, ни одного убедительного систематического исследования по использованию СЗП, концентратов факторов свертывания или тромбоцитарной массы при коагулопатии потребления, связанной с сепсисом, опубликовано не было. Все рекомендации оснорваны на теоретических предположениях и аналогиях с приобретенными и врожденными нарушениями свертывания.

            Лечение фульминантной пурпуры основано на снижении активности свертывающей системы и активизации фибринолиза. В настоящее время обсуждается использование гепарина, антитромбина III и тканевого активатора плазминогена, однако некоторые исследователи докладывают об отрицательных результатах.

            Дополнительные меры в лечении нарушений коагуляции, связанных с сепсисом, основываются на исследованиях, посвященных прерыванию латентной коагуляции путем назначения ингибиторов свертывания, таких как гепарин, антитромбин III или ингибитора пути тканевого фактора (TFPI). Невзирая на однозначный эффект in vitro, эти исследования не смогли продемонстрировать статистически достоверных результатов в клинике. Исключением является применение дротрекогина альфа (активизированного рекомбинантного человеческого протеина С), продемонстрировавшего снижение относительного риска смерти на 19,4% в большом рандомизированном, двойном слепом 3-фазном исследовании у пациентов с тяжелым сепсисом. Дротрекогин альфа показан больным с прогнозируемой высокой смертностью (APACHE II более 25 или наличие полиорганной недостаточности). Препарат эффективен у больных с сепсисом как при наличии лабораторных признаков ДВС, так и без них.

1. Dempfle CE: Coagulopathy of sepsis. Thromb Haemost 2004; 91: 213-24.

2. Friedrichsen C. Waterhouse-Friedrichsen`s syndrome. Acta Endocrin 1955;18:482-92.

3. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M, for the Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:1327-30.

4. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; for the Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709.