Альтернативная методика сердечно-легочной реанимации при внегоспитальной остановке сердца.

Внегоспитальная остановка сердца остается злободневной общественной проблемой и ведущей причиной смерти по данным многих исследователей. Так по данным исследователей из США, в 2004 году в штате Аризона выживаемость при внегоспитальной остановке сердца составила 4%.
Методы и цель исследования.
Исходя из предположения, что чем чаще прерывается закрытый массаж сердца при остановке сердца, тем хуже прогноз на выживание пострадавшего, авторами статьи была предложена альтернативная стратегия оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца - MICR (Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation). Данная методика включает 200 начальных (без остановки) компрессий грудной клетки с частотой 100 в минуту, последующий анализ сердечного ритма с однократной дефибрилляцией, если показано. После чего немедленно возобновляется непрямой массаж сердца – 200 компрессий (1 цикл), затем опять проверяется пульс или проводится повторный анализ сердечного ритма. Интубация трахеи выполняется только после 3-х циклов непрямого массажа сердца и анализов ритма сердца. Адреналин в дозе 1мг вводится внутривенно сразу по началу реанимации, как можно скорее. В последующем введение адреналина повторяют после каждого цикла компрессий грудной клетки и анализа ритма сердца. При проведении реанимации по данной методике рекомендуется избегать ранней и избыточной вентиляции. Предпочтение отдается методам пассивной инсуффляции кислорода, а не традиционным методам вентиляции с созданием положительного давления в дыхательных путях. При проведении традиционной вентиляции рекомендуемая частота – 8 вдохов в минуту. В период с 1 января 2005 по 22 ноября 2007 в 2-х метрополиях штата Аризона (на данной территории проживает 75% населения штата) было проведено проспективное исследование с целью - сравнить эффективность новой методики (MICR) со стандартными реанимационными мероприятиями. В исследование включались пострадавшие старше 18 лет, у которых клиническая смерть наступила вследствие остановки сердца вне больничных стен, и которым проводились реанимационные мероприятия. Под остановкой сердца исследователями понималось отсутствие механической сердечной активности, которое определяли по отсутствию пульса и нормального дыхания. Таким образом, это были пострадавшие с асистолией, электромеханической диссоциацией, фибрилляцией желудочков и пароксизмальной желудочковой тахикардии без пульса. Из исследования были исключены лица, у которых остановка сердца была вторичной вследствие травмы, утопления или других внекардиальных причин, и те пациенты, у которых остановка сердца развилась в присутствии профессиональных спасателей. Полученные данные были проанализированы методом логистической регрессии при помощи статистического пакета SPSS 15.0. Вычисляли отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ).
Результаты.
Из 1243 зарегистрированных внегоспитальных остановок сердца - 886 соответствовали критериям включения в исследование. Из 886 пострадавших - 218 были реанимированы по стандартной методике, а 668 по методике MICR. Между этими группами не было статистически значимых различий по полу, возрасту, месту остановки сердца, времени до прибытия бригады спасателей. Среди 886 пострадавших, процент выживших увеличился с 1,8% (4/218) в группе с проведением реанимационных мероприятий по стандартной методике до 5,4% (36/668) в группе с применением MICR (отношение шансов [ОШ], 3,0; доверительный интервал [ДИ] 95%, 1,1-8,9). В подгруппе из 174 пациентов, у которых остановка сердца развилась при свидетелях и с фибрилляцией желудочков, процент выживших увеличился с 4,7% (2/43) в группе без применения MICR до 17,6% (23/131) в группе с применением MICR (ОШ 8,6; ДИ 95%, 1,8-42,0). Комментируя результаты, авторы высказывают предположения о вероятных причинах неудач при проведении реанимации по стандартной методике: 1.Пролонгированная неадекватная миокардиальная и церебральная перфузия. Поверхностный или медленный закрытый массаж сердца не обеспечивает максимальное кровоснабжение жизненно важных органов. В случае прекращения проведения надавливаний на грудную клетку кровообращение также прекращается. Каждый раз, когда возобновляется проведение надавливаний на грудную клетку, несколько первых надавливаний менее эффективны, чем последующие. Чем чаще прерывается закрытый массаж сердца при остановке сердца, тем хуже прогноз на выживание пострадавшего. 2.Дефибрилляция во внегоспитальных условиях осуществляется, как правило, через 5 и более минут спустя после развития фибрилляции желудочков. Проведение дефибрилляцией при этом сопровождается паузами до и после электрошока. 3. Проведение дефибрилляции с 3-мя последовательными разрядами удлиняет «безмассажный» период, что ухудшает перфузию головного мозга и миокарда. 4. Проведение ИВЛ с созданием положительного давления в дыхательных путях пострадавшего. Это приводит к снижению венозного возврата и, следовательно, миокардиального и церебрального кровотока.
Выводы.
Применение MICR позволяет увеличить процент выживших по сравнению со стандартной методикой реанимационных мероприятий. Данные, полученные в данном исследовании, нуждаются в подтверждении в рандомизированных исследованиях.

Bentley J. Bobrow et al. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA, March 12, 2008—Vol 299, No. 10, 1158-1165.