Подраздел главы из руководства Ю.С.Полушина(для памятки)

7.2. Определение степени риска операции и анестезии
По срочности операции делят на плановые и ургентные. Ургентные операции бывают неотложными, отказ от которых угрожает смертельным исходом или разви-тием крайне тяжелых осложнений, срочными (примером является восстановление магистральных артерий конечностей при их повреждении без наружного кровотече-ния и постепенном нарастании ишемии при недостаточности коллатерального кро-вотока) и отсроченными, которые проводят через какое-то время для профилактики осложнений, не угрожающих жизни.
Наибольшие трудности в процессе анестезиологического обеспечения возни-кают при неотложных операциях. К ним относятся: 1) окончательная остановка внут-реннего кровотечения; 2) декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга; 3) операции, направленные на устранение сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника; 4) лапаротомии при повреж-дении внутренних органов и внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки; 5) устранение причин, вызывающих асфиксию; 6) операции при ранениях гру-ди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранении сердца, гемотораксе с про-должающимся кровотечением; 7) операции при анаэробной инфекции; 8) некрото-мия при глубоких циркуляторных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождаю-щихся нарушением дыхания и кровообращения; 9) операции по поводу острых хи-рургических заболеваний органов брюшной полости (прободная язва желудка, ост-рый панкреатит, холецистит, непроходимость).
У анестезиолога, как правило, в таких ситуациях очень мало времени для предоперационной подготовки, поэтому основные задачи, связанные с интенсивной терапией, переносятся на интраоперационный период. Отказ от участия в экстрен-ной анестезии из-за тяжести состояния больного недопустим. Неоказание помощи в данной ситуации подлежит уголовному преследованию. Анестезиолог при этом дол-жен сделать все от него зависящее для безопасности пациента и необходимого ане-стезиологического обеспечения.
Когда появляется возможность отсрочить операцию, необходимо предпринять энергичные меры с целью улучшения состояния больного, повышения его резерв-ных возможностей и безопасности предстоящей анестезии.
Сопоставляя характер патологии, состояние больного, вид, травматичность и длительность предстоящей операции, профессиональный уровень операционной бригады анестезиолог определяет особенности предоперационной подготовки, пре-медикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном пе-риоде.
Объем операции существенно влияет на риск анестезии: с увеличением его возрастает частота осложнений. Однако к каждой операции, независимо от ее объе-ма, и тем более к анестезии, анестезиолог должен подходить очень ответственно, учитывая, что и при небольшом, казалось бы «безобидном», вмешательстве могут быть серьезные осложнения с летальным исходом.
Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и ха-рактеру хирургического вмешательства является важным показателем, позволяю-щим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. В ВС РФ используют модифици-рованную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - АSА (табл. 7.1). Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи. Эти показатели записывают в историю бо-лезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анесте-зиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту, книгу регистрации анесте-зий. В годовом медицинском отчете, в таблице «Анестезиологическая помощь», ука-зывают общее число баллов у больных (по состоянию, объему и характеру хирурги-ческого вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи.
Таблица 7.1.
Оценка риска анестезии и операции
Риск Критерии
По тяжести соматического состояния:
I (1 балл) Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)
II (2 балла) Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза
III (3 балла) Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособ-ности
IV (4 балла) Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серь-езную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности
V (5 баллов) Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
По объему и характеру хирургического вмешательства
I (1 балл) Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевяз-ка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндова-зальные вмешательства и т.п.
II (2 балла) Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злока-чественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагаю-щихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неослож-ненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удале-ние гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
III (3 балла) Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на орга-нах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные опера-ции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (на-пример чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально распо-ложенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, лик-ворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
IV (4 балла) Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипо-термия и проч.; операции на головном мозге при локализации патологиче-ского процесса в ЗЧЯ (стволовая и парастволовая локализация), основа-нии черепа, при больших размерах объемного образования, сопровож-дающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симуль-тантные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.
Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.