Анестезиологическое обеспечение при аневризмах торакоабдоминального отдела аорты

анестезиологическое пособие при Аневризмах торакоабдоминального отдела аорты

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Смирнов В.М.

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Общие сведения

            Аневризмы торакоабдоминального отдела могут возникать в связи с дегенеративными заболеваниями аорты (атеросклероз), наследственными расстройствами метаболизма (синдром Марфана), как осложнение хронического расслоения аорты. Аневризмы торакоабдоминального отдела можно разделить на 4 типа: I тип включает в себя аневризмы, вовлекающие большую часть нисходящей грудной аорты и брюшную аорту; II тип включает в себя аневризмы нисходящей грудной аорты и большей части или всю брюшную аорту, III тип состоит из аневризм, захватывающих дистальный конец торакального отдела аорты и какой-либо из сегментов брюшного отдела. IV группа состоит, в основном, из аневризм брюшной аорты, захватывающих начальные сегменты висцеральных сосудов.

            При подобных повреждениях нарушается практически весь висцеральный кровоток, что  проявляется ишемией почек и др. органов. Кроме того, кровоснабжение спинного мозга может осуществляться из поясничных и межреберных артерий, что приведет к его полной ишемии при наложении зажима на аорту во время операции.

            Хирургический доступ при таких операциях торакоабдоминальный. Разрез начинается в соответствующем межреберном промежутке по задней подмышечной линии и продолжается по реберному хрящу до средней линии, затем переходя на живот, как срединная лапаротомия. Диафрагма рассекается радиально до hiatus aorticus и продолжается ретроперитонеально до уровня m. psoas major. Все содержимое брюшной полости вместе с левой почкой выводится вперед. После минимальной гепаринизации, начала однолегочной вентиляции (достижение коллапса левого легкого), проксимальная аорта над шейкой аневризмы пережимается и аневризма рассекается. Обратное кровотечение из межреберных и мезентериальных сосудов останавливается с помощью специальных баллонных катетеров, а кровопотеря контролируется аппаратами для реинфузии. Техника операции включает постановку трубчатого имплантанта проксимально от разделенной аорты и пришивание островков ткани аорты с межреберными висцеральными сосудами к соответствующим отверстиям в имплантанте для того чтобы восстановить перфузию органов и тканей. Время ишемии органов не должно превышать 60-75 минут, поэтому операция выполняется быстро.

            Кроме того, можно достичь одновременной защиты спинного мозга и внутренних органов через гипотермию. В таком случае, операция должна проводиться с полной гипотермической остановкой кровообращения и АИК, но с повышенным вниманием к возможному развитию геморрагических осложнений.

После пережатия аорты, аневризма открывается и далее операция проводится изнутри и заключается в пришивании межреберных, мезентериальных и почечных артерий к сооьветствующим местам в протезе. Эта методика позволяет оптимизировать хирургическую технику лечения больших аневризм, но приводит к кровотечению как из аорты, так и обратному из висцеральных артерий до тех пор, пока анастомозы не будут наложены.

Осложнения

Характеристика популяции больных

Предоперационный период

            Система дыхания

            ХОЗЛ коррелирует с повышенной периоперационной летальностью. Рекомендуется по показаниям применять бронхолитики, отказ от курения, физиотерапия.

            Обследование: рентгенологическое обследование ГК для визуализации левого главного бронха, патология которого может влиять на положение двухпросветной трубки. Могут понадобиться легочные функциональные тесты, ГАК.

            Кровообращение

            Коронарные заболевания наиболее частая причина периоперационной и отдаленной летальности у таких больных. Как правило, встречается гипертония.

            Обследование:  ЭКГ для обнаружения ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.

            Неврологический статус

            Больные имеют повышенный риск развития ишемии спинного мозга во время пережатия аорты, поэтому неврологический статус должен быть тщательно документирован.

            Почки

            Предоперационная почечная недостаточность повышает вероятность ее усугубления в послеоперационном периоде. может обнаружится вовлечение в аневризму почечных артерий.

            Обследование: азот плазмы крови, креатинин, клиренс креатинина.

            ЖКТ

            Вовлечение в аневризму мезентериальных артерий может вызвать ишемию кишки

            Обследование: рентгенологическое обследование (по показаниям), ГАК (метаболический ацидоз)

            Гематологический статус

            Предоперационная коагулопатия повышает риск вмешательства. Большинство больных находится на постоянном приеме аспирина. Злоупотребление алкоголем ассоциируется с анемией тромбоцитопенией и сниженной выработкой витамин К-зависимых факторов. Высока вероятность развития ДВС.

            Обследование: ПТИ, АЧТВ, время кровотечения, тромбоциты, гематокрит

            Лабораторное обследование

            Мочевина, электролиты плазмы, лучевое исследование аневризмы (ультраснография, КТ, артериография).

            Премедикация

            Волнение и боль могут привести к повышению АД и разрыву аневризмы. Рекомендуется применение морфина 0,1 мг/кг внутримышечно и мидазолама 0,07 мг/кг внутримышечно. При экстренных показаниях к вмешательству необходимо использовать алгоритм быстрой последовательной индукции.

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

ОЭТН. Цели анестезии, применительно к этому вмешательству:

• сохранние функций миокарда, почек, ЦНС, легких и др. органов
• сохранять необходимый для нормального сердечного выброса внутрисосудистый объем
• контролировать АД с целью не повышать трансмуральное давление в зоне аневризмы, предотвращая ее разрыв.
• Сохранять приемлемую перфузию органов

          АИК используется для осуществления гипотермической остановки кровообращения, которая защищает спинной мозг от ишемии и проводится, как правило, при хронических расслаивающих аневризмах. АИК может быть также использована для перфузии дистальных отделов и последующей защиты левого желудочка. Частичная АИК обычно используется при супраренальных и супрацелиакальных аневризмах.

            Индукция

            Необходимо предотвратить гипертензивный ответ на интубацию трахеи. Это достигается использованием высоких доз наркотиков (фентанил 10-50 мкг/кг, суфентанил 5-15 мкг/кг) с бензодиазепинами (мидазолам 50-300 мкг/кг) или этомидатом 0,1-0,3 мг/кг. С этой же целью применяется эсмолол 100-500 мкг/кг/мин, нитропруссид 0,5-3 мкг/кг или лидокаин, назначаемый местно или внутривенно. Мышечная релаксация достигается недеполяризующими мышечными релаксантами.

            При нестабильной гемодинамике или продолжающемся расслоении     необходимо использовать быструю последовательную индукцию с этомидатом.

            Однолегочная вентиляция обязательна при таких вмешательствах, тем не менее, интубация может быть затруднена нарушением анатомии левого главного бронха. В таких случаях используется бронхоскопия.

            Поддержание анестезии

            Вентиляция смесью кислород/воздух/наркотик + низкие дозы ингаляционного анестетика. Бензодиазепины используются для достижения амнезии (мидазолам 50-300 мкг/кг, диазепам 0,3-0,5 мг/кг). У гемодинамически нестабильных пациентов амнезия достигается скополамином (400 мкг).

            Приоритетной задачей является поддержание сердечного выброса ни предоперационном уровне. Серьезные гемодинамические нарушения возникают из-за сопутствующих заболеваний, пережатия аорты и кровотечения.

            Поддержание температуры тела затруднительно вследствие большого разреза и выведению в рану внутренних органов.

            Перевод

            Осуществляется перевод больного в ОИТР. Вспомогательная вентиляция в течение 24-72 часов. Двухпросветная трубка должна быть заменена на обычную.

            Потребность в жидкости и компонентах крови

            Большой разрез и выведение в рану внутренних органов требуют больших дотаций в жидкости. По показаниям используются диуретики.

• ожидать большую кровопотерю
• 2 катетера по 14G
• устройство для быстрой инфузии
• селлсэйвер
• 8-10 доз эритроцитарной массы
• все растворы должны согреваться
•  диурез должен быть не ниже 0,5 – 1 мл/кг/час

Мониторинг

• стандартный мониторинг
• катетер Сван-Ганца
• анализ ST сегмента
• инвазивное АД
• диурез
• ЭЭГ (не обязательно)
• соматосенсорные вызванные потенциалы
• чрезпищеводная ЭХО-КГ
• температура в мочевом пузыре (ректальная, барабанной перепонки)

                 Пережатие аорты

                 Наложение зажима:

                 Приводит к гемодинамическому стрессу, проявляющемуся гипертензией и ишемией органов. Пред-, постнагрузка и ЧСС контролируются с помощь. инфузии нитропруссида натрия (0,25-5 мкг/кг/мин) и эсмолола (100-500 мкг/кг/мин).

                 Снятие зажима:

• убедиться в адекватности волемии
• возместить кровопотерю
• непосредственно перед снятием зажима начать постепенно наращивать объем инфузии для предотвращения ишемии миокарда
• Отключить вазодилятаторы
• Иметь наготове кардиотоники

Гипотензия может возникнуть по причине гиповолемии, реактивной гиперемии, метаболического ацидоза или сердечной недостаточности.

При необходимости требовать у хирурга наложения зажима на аорту.

                Осложнения

• ишемия миокарда
•  гипертензия
• коагулопатия
• кровотечение
• гипотермия
• ишемия других органов

Послеоперационный период

                  Осложнения

• ишемия миокарда
• неврологический дефицит
• почечная недостаточность
• дыхательная недостаточность

Обязательный послеоперационный контроль АД для своевременной кровотечения

                 Обезболивание

Рекомендуется эпидуральное введение наркотиков. Катетер устанавливается при

отсутствии неврологического дефицита и нормальной коагулограмме.

                 Послеоперационное обследование

• рентгенологическое исследование ОГК и положения ЭТТ
• коагулограмма
• ГАК