Анестезиологическое обеспечение при операциях на кишечнике

Анестезиологическое пособие при операциях на кишечнике

 

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Смирнов В.М.

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

 

Аппендэктомия

Положение	на спине
доступ	косой по McBurney или правый перамедиальный
особенности	при длительном илеусе показана постановка назогастрального зонда
анибиотикопрофилактика	цефотетан 1 г. в/в
технические особенности	при перфорации отростка должен оставляться дренаж
предполагаемая кровопотеря	не > 75 мл.
смертность	при перфорации отростка 2% остальные случаи <0,4%
осложнения	тазовые, поддиафрагмальные или интраабдоминальные абсцесы по причине перфорации отростка 20% абсцесс раны 5% фекальная фистула 1% гематома раны 0,5% пралитический илеус: данные вариабельны

 

   Характеристики популяции пациентов

возраст	любой
пол	мужчины = женщины
частота	1 из 15
этиология	обструкция отростка: 80-90% каловые камни: 75% раковые опухоли: < 5%

 

Предоперационный период

            Система дыхания

         Нарушение дыхания может быть обусловлено острой болью в животе. Тахи- и гиперпноэ может встречаться при перфорации отростка и сепсисе. Ведение таких пациентов должно проводиться по алгоритму быстрой последовательной индукции.

            Обследование: ГАК, рентгенологическое обследование по клиническим показаниям.

            Кровообращение

         Пациенты могут быть дегидратированы из-за гипертермии и сниженного приема жидкости через рот. Провести ортостатические пробы и восстановить ОЦК перед началом анестезиологического пособия.

            Обследование: ЭКГ по показаниям

            ЖКТ

      Напряжение мышц живота, выявляемое при пальпации, коррелирует с тяжестью воспалительного процесса в брюшной полости. При распространенном перитоните симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Ориентироваться на клинические признаки паралитического илеуса.

            Обследование: электролиты плазмы крови

            Лабораторные тесты

            анализ мочи, все другие анализы по показаниям.

            Премедикация

       Назначение опиатов только после принятия решения об оперативном вмешательстве. При неуточненной хирургической тактике опиаты противопоказаны.

 

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

         ОЭТН с быстрой последовательной индукцией. При отсутствии признаков системного воспаления, адекватном волемическом статусе и явной клинике аппендицита приемлемо применение местной анестезии (центральный нервный блок)

            Индукция

      Тиопентал 3-5 мг/кг + сукцинилхолин 1-1,5 мг/кг в качестве быстрой последовательной индукции с применением приема Селлика. Восстановить ОЦК перед индукцией.

            Поддержание

            Стандартное (см. приложение)

            Перевод

            В послеоперационную палату, если принято решение об экстубации. Продленная ИВЛ по общим показаниям.

            Мониторинг

            Стандартный (см. приложение)

            Осложнения

            сепсис.

 

Послеоперационный период

            Осложнения

• сепсис
• паралитический илеус
• ателектазы

Обезболивание

АКП

 

 

ЭНТЕРОСТОМИЯ и илеостомия

 

Общие сведения

         Энтеростомия проводится для стентирования кишки длинной трубкой, позволяющей больному питаться, обойти обструкцию тонкого или толстого кишечника, а также вслед за резекцией толстой кишки. Илеостомия по Бруку осуществляется путем выведения сегмента подвздошной кишки через брюшную стенку наружу.

            Обычные предоперационные диагнозы: обструкция кишки спайками большой протяженности; последующий этап после удаления толстой кишки; энтеральное питание.

 

	энтеростомия	еюностомия  (для питания)	илеостомия
положение	на спине	на спине	на спине
разрез	срединная лапаротомия	срединная лапаротомия	срединная лапаротомия
антибиотикопрофилактика	цефотетан 1-2 г. в/в	цефотетан 1-2 г. в/в	цефотетан 1-2 г. в/в
ушивание раны	укрывание трубки в брюшной стенке	укрывание трубки в брюшной стенке	открытая стома
предполагаемая  кровопотеря	< 100 мл	< 100 мл	< 100 мл
послеоперационный уход	орошение трубки	орошение трубки	уход за стомой
смертность	< 0,5%	< 0,5%	< 0,5%
осложнения	непроходимость 60-70% раневая инфекция <5%	непроходимость 60-70% раневая инфекция <5%	непроходимость 60-70% раневая инфекция <5%

 

    Характеристика популяции пациентов

возраст	20-65 лет
пол	м = ж
частота	часто
этиология	обструкция кишки 60-70% тотальная проктоколонэктомия 10-15% невозможность нормального питания 5-10%
сопутствующие состояния	воспалительные заболевания кишечника спайки кишки невозможность орального приема пищи

 

Предоперационный период

Популяция пациентов очень вариабельна и включает в себя воспалительные заболевания

кишечника,  рак кишки, ОНМК и последствия различных травм. В целом, популяция включает в себя пациентов от практически здоровых до критически больных. Большинству из них необходима защита дыхательных путей, т.к. они расцениваются, как больные с полным желудком.

            Система дыхания

       Больные могут иметь нарушенные ларингеальные рефлексы и затрудненное глотание, что делает их предрасположенными к аспирации желудочного содержимого и аспирационым пневмониям. Легочные инфекции приводят к ограничению легочных резервов и гипоксиемии.

            Обследование: Катетеризация легочной артерии по показаниям, рентгенологическое обследование легких для исключения пневмонии, ГАК по показаниям.

            Кровообращение

            Предполагать гиповолемию по причине нарушенного питания через рот.

            Обследование: ортостатические пробы, ЭКГ

            Лабораторное обследование

         ОАК, коагулограмма, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, азот крови, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин. другие анализы по показаниям.

 

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

            ОЭТН

            Индукция

           Быстрая последовательная индукция. Восстановить ОЦК перед началом пособия.

           Поддержание

           Стандартное

            Перевод

            По состоянию пациента. Экстубация при повышенном риске аспирации проводится только после восстановления ларингеальных рефлексов.

           Мониторинг

           Стандартный

 

Послеоперационный период

       Осложнения

• ателектазы
• аспирация
• гипоксиемия
• гиперкарбия

      Обезболивание

      АКП

 

Резекции тонкой кишки

 

Общие сведения

положение	на спине
особенности течения	восполнить ОЦК. Назогастральный зонд
антибиотикопрофилактика	цефотетан 1-2 г в/в
длительность операции	1-3 часа
предполагаемая  кровопотеря	50-100 мл
послеоперационное уход	назогастральный или кишечный зонд для декомпрессии.
смертность	1-5%
Осложнения	ателектазы <10% илеус <10% раневая инфекция <5% фистула <5%

 

    Характеристики популяции пациентов

возраст	20-70 лет
пол	м = ж
частота	достаточно часто
этиология	нарушения кровообращения (обструкция, ущемленная грыжа, заворот, мезотромбоз) травма опухоли болезнь Крона.
сопутствующие состояния	зависит от патологии

 

Предоперационный период

            Пациенты имеют повышенный риск аспирации и должны расцениваться, как пациенты с полным желудком.

            Система дыхания

        Повышение давления в брюшной полости и боль могут быть причиной дыхательной недостаточности. Снижения ФОЕ вследствие ограничения подвижности диафрагмы вызывают стойкую гипоксемию.

            Обследование: рентгенологическое обследование ОГК и ГАК по показаниям.

            Кровообращение

            Больные могут находиться в гиповолемическом шоке. Необходимо восполнение ОЦК перед индукцией в анестезию.

            Обследование: ортостатические пробы, ЭКГ.

            ЖКТ

            Рвота, диарея и длительный период нарушенного питания через рот могут привести к электролитным нарушениям.

            Обследование: электролиты, гликемия

            Почки

            Почечная недостаточность может быть у пожилых и хронически больных, особенно у гиповолемичных пациентов.

            Обследование: азот крови, креатинин, электролиты, ОАМ

            Лабораторные тесты

            ОАК, тромбоциты, коагулограмма.

            Премедикация

            Стандартная премедикация (см.) + ранитидин 50 мг в/в за час до операции, метоклопрамид 10 мг в/в за час до операции и цитрат натрия 30 мл за 30 минут до операции.

 

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

            ОЭТН ± эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания

            Индукция

         Пациенты должны быть интубированы в сознании или по алгоритму быстрой последовательной индукции. Если больной гиповолемичен – восстановить ОЦК перед индукцией.

            Поддержание

            Сбалансированная анестезия без использования закиси азота. Должна быть достигнута полная миоплегия.

      Комбинированная анестезия с эпидуральной. Проводится подготовленным больным при отсутствии противопоказаний, таких как гипокоагуляция, сепсис, гиповолемический шок и пр.

Для введения в эпидуральное пространство используется лидокаин 1,5 – 2% с адреналином 1:200000 со скоростью не более 15 мл/час. Если для послеоперационного обезболивания будут использоваться опиаты, то загрузочная доза (морфин не более 4 мг) должна быть введена не позднее 1 часа от начала операции. Гидроморфон может быть введен за 1 час до окончания вмешательства. В течение операции применение бензодиазепинов и дроперидола должно быть минимизировано.

            Необходима постановка назогастрального зонда.

           Перевод

       Решение об экстубации больного в конце операции основывается на предшествующем состоянии и длительности вмешательства. Для экстубации больного и перевода его в послеоперационную палату необходимо достичь гемодинамической стабильности, согревания, восстановления сознания и мышечного тонуса. В противном случае больного следует переводить в ОИТР на продленной вентиляции.

            Потребность в жидкости и компонентах крови

            Тромбоцитарная масса, СЗП и криопреципитат должны назначаться по результатам лабораторных тестов.

• 1-2 катетера 14-16 G
• Иметь наготове 4 дозы эритроцитарной массы
• солевые растворы 10-15 мл/кг/час
• согревание растворов.

Мониторинг

     Инвазивный мониторинг назначается исходя из предшествующего состояния. Необходимо предотвратить развитие гиповолемии при длительных операциях. Соблюдать температурный режим пациента (согревающее одеяло, увлажнитель в контуре аппарата ИВЛ, согретые растворы, температура в операционной).

• стандартный мониторинг (см)
• диурез
• ± инвазивное АД
•  ± ЦВД/ДЗЛК мониторинг.

Осложнения

• сепсис
• кровотечение

 

Послеоперационный период

         Осложнения

• сепсис
• гемодинамическая нестабильность
• ателектазы
• гипоксиемия
• кровотечение
• илеус

Обезболивание

• эпидуральная анестезия (пациенты должны находиться в ОИТР или палате, оснащенной для лечения осложнений эпидурального введения опиатов: депрессия дыхания, внезапная боль, рвота, зуд)
• АКП

Обследование

• ОАК
• рентгенологическое обследование ОГК (если был установлен ЦВК)
• электролиты
• гликемия

           

 

Операции на толстой кишке

 

варинтты операций. хирургические особенности

 

Частичная колонэктомия с наложением анастомоза

            Эта процедура применяется для резекции любой части толстой кишки. Наиболее часто осуществляемые виды операции следующие: тотальная колонэктомия, правая гемиколонэктимия, сигмовидная колонэктомия и левая гемиколонэктомия. Реже проводятся цэкумэктомия и короткие сегментальные резекции. Все плановые пациенты, идущие на частичную колонэктомию, проходят специальную подготовку, включающую в себя механическую очистку кишечника и антибиотикопрофилактику. В результате такой подготовки, пациенты обычно поступают в операционную с гиповолемией и дефицитом калия.

Хирургический доступ может быть прямой срединный или поперечный, что зависит от предшествующего заболевания, удаляемой части кишки и предпочтений оператора. Чаще всего, показаниями к применению срединного продольного доступа (срединная лапаротомия) являются:

• необходимость мобилизации селезеночного угла кишки
• наличие воспалительных заболеваний кишки
• неизвестный перед операцией объем вмешательства
• комбинированная операция с резекцией печени.

            Анастомоз может быть ушит вручную или клипирован. В данном случае это не имеет значения.

Когда планируется интраоперационная колоноскопия, может оказаться целесообразным модифицированное литотомическое положение больного (бедра приведены и вытянуты, колени согнуты, ноги поддерживаются стременами). Если воспалительные массы находятся в тазу, целесообразна постановка уретральных стентов перед операцией (воспаление дивертикула сигмовидной кишки, сигмовидная или подвздошно-толстокишечная форма болезни Крона), а также после проведения лучевой терапии в зоне операции (резекция тазовой опухоли).

        Последовательность этапов частичной колонэктомии такая же, как и при любой резекции кишки. Первый этап – мобилизация – отделение кишки по линии Тольдта. Второй - определение границ резекции кишки и пережатие промежуточной брыжейки. Наконец, осуществляется собственно резекция и накладывается анастомоз. Во время мобилизации тазовой кишки внимание должно быть приковано к идентификации и сохранению целостности мочеточников; при мобилизации печеночного угла - duodenum.

    Решение о выполнении колостомии может быть принято у гемодинамически нестабильных пациентов или при наличии активного воспалительного процесса в брюшной полости, канцироматоза, ишемии кишки.

   Стандартные предоперационные варианты диагнозов: рак кишки, болезнь Крона, язвенный колит, травма, ишемический колит, кровотечение из нижних отделов кишки, заворот кишок, упорные запоры (дивертикулит)

 

положение	на спине или модифицированное литотомическое положение
разрез	поперечный или срединная лапаротомия
особенности течения	подготовка кишечника или предшествующие заболевания могут приводить к нарушению ВЭБ и КОС
антибиотикопрофилактика	цефотетан 1 г. в/в
длительность операции	1-3 часа
предполаг. кровопотеря	100 – 300 мл (500 – 2000 мл при повреждении селезенки, больших сосудистых пучков, повторной операциях по поводу рака, болезни Крона)
послеоперационное лечение	перевод в ОИТР по основному заболеванию. Назогастральный зонд для декомпрессии, избегать применения длительных антихолинергических препаратов.
смертность	0,5-2% (по большей части по основному заболеванию)
осложнения	раневая инфекция 4-10% недостаточность анастомоза 2-4% расхождение краев раны 1-2% кровотечение 1% повреждение селезенки 1%