Протокол ведения послеоперационных больных в ОИТР

Протокол ведения послеоперационных больных в ОИТР

Автор: Смирнов В.М.

По мотивам Cochrane Library

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Коллектив www.remzal.org  выражает особую благодарность Дзядзько М.А. за ценные советы и дополнения, касающиеся тромбопрофилактики, внесенные в ходе составления протокола.

 

 

1.      Общая часть

 

1.      Госпитализации в ОИТР подлежат послеоперационные больные с выраженными нарушениями витальных функций:

·         посленаркозное нарушение сознания (менее 8 баллов по шкале Aldrete)

·         нарушения внешнего дыхания

·         с целью проведение продленной ИВЛ (послеоперационный период тяжелой ЧМТ, операции на аорте, легких, пищеводе, верхних дыхательных путях и др.)

·         нарушение проходимости верхних дыхательных путей

·         нарушения кровообращения (все виды шока, угрожающие жизни острые аритмии)

·         необходимость титрования кардиотонических препаратов

·         тяжелый панкреатит (острый панкреатит с признаками респираторного дистресса и нарушением сознания)

·         сепсис

·         не устраненная хирургическая причина заболевания, приводящая к необходимости протезирования витальных функций.

·         общие показания к госпитализации в реанимационное отделение

2.  Ответственность за ведение раннего послеоперационного периода у больного, госпитализированного в ОИТР, несет палатный врач-реаниматолог отделения интенсивной терапии и  реанимации,  который  определяет показания к назначению медикаментозного и инструментальных (ИВЛ, кардиостимуляция, кардиоверсия, экстракорпоральная детоксикация и проч.) методов лечения.

3.   Лечащий врач-реаниматолог в спорных случаях имеет право привлечения к лечебному процессу специалистов любого профиля с целью оказания консультативной помощи (целесообразность включения рекомендаций профильных специалистов в программу лечения определяет врач-реаниматолог, о чем оставляется запись в истории болезни).

4. Врач-реаниматолог ОИТР определяет показания и выполняет все лечебные манипуляции в ОИТР, соответствующие квалификационной характеристике врача анестезиолога-реаниматолога.

5. Врач-реаниматолог определяет показания и привлекает к выполнению специальных лечебных манипуляций профильных специалистов.

6.      Все лечебные манипуляции в ОИТР проводятся в присутствие лечащего врача-реаниматолога или самим врачом-реаниматологом.

7. Решение о прекращении интенсивной терапии и переводе послеоперационного больного из ОИТР определяет палатный врач-реаниматолог (согласно приказу №26 МЗ РБ от 09.02.93).

8.   Перевод послеоперационного больного в ОИТР осуществляется силами переводящего отделения (согласно приказу №26 МЗ РБ от 09.02.93).

9.   Перевод больных из отделения реанимации осуществляется силами принимающего отделения (согласно приказу №26 МЗ РБ от 09.02.93).

 

2.      Обследование и мониторинг

 

Всем больным в раннем послеоперационном периоде должен проводиться мониторинг основных физиологических функций, включающий:

·         тщательный анализ клиники и истории болезни

·         изучение и анализ выполненного оперативного вмешательства

·    наличие и состояние всех инвазивных линий, имеющих место у пациента (ЦВК, артериальная линия, периферический венозный доступ, дренажи, мочевой катетер и др.)

·         Мониторинг основных функций ЦНС:

·             коммуникабельность (вступление в контакт)

·             размер зрачков, реакция на свет

·             движения глаз

·             движения конечностей: спонтанность, ответ на боль

·             наличие глубоких сухожильных рефлексов

·         мониторинг сознания по шкале Aldrete (приложение 2) для послеоперационных больных в состоянии постанестетической депрессии сознания, и Glasgo Coma Scale (приложение 3) для послеоперационных нейрохирургических больных с органическим поражением мозга.                    

·         Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, частота дыхательных движений, симметричность дыхания, наличие и характер хрипов

·     Мониторинг настроек вентилятора. При переводе больного на ИВЛ должны отслеживаться и фиксироваться основные настройки вентилятора, а затем, через каждые 8 часов, динамика их изменения и данные аппаратного мониторинга дыхания. Начальное описание режима ИВЛ должно включать:

• Марку аппарата ИВЛ
• Режим вентиляции (по давлению или по объему)
• Метод вентиляции (например, SIMV)
• Частота принудительных (управляемых) вдохов
• Дыхательный объем или пиковое давление вдоха (в зависимости от режима вентиляции)
• Соотношение вдох/выдох или продолжительность вдоха в дыхательном цикле
• уровень PEEP
• FiO₂
• Данные аппаратного дыхательного мониторинга: спонтанный и управляемый дыхательный объем, частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов, пиковое и платовое давление в дыхательных путях, сатурация артериальной крови кислородом, статический комплайнс.

·         Температура тела

·         Осмотр живота (проводится сразу после операции и через каждые 8 часов в течение всего периода нахождения больного в ОИТР):

• наличие перитонеальных знаков
• наличие/отсутствие перистальтики
• усвояемость энтерального питания (мониторинг остаточного объема по н/г зонду)
• наличие диареи

·         Мониторинг диуреза

·         Лабораторное обследование: всем больным в раннем послеоперационном периоде проводится обследование, включающее в себя:

• Анализ красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) или ОАК по показаниям.
• Биохимический анализ крови, включающий электролиты, трансаминазы, билирубин, общий белок.
• Анализ КЩС и газов артериальной крови проводится сразу после поступления больного из операционной и далее по показаниям.
• Бактериологический анализ мокроты при длительности стояния эндотрахеальной трубки > 24 часов
• По показаниям назначаются анализы: коагулограмма, исследование α-амилазы, С-реактивного белка (острый панкреатит), D-димеры, протеинограмма  и проч.

 

3.      Система дыхания и респираторная поддержка

 

·         Нейрохирургические больные в раннем послеоперационном периоде с уровнем сознания менее 8 баллов по шкале  Glasgo не могут быть безопасно экстубированы.

·         Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более  баллов по шкале Aldrete могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии клинических показаний к проведению респираторной поддержки и/или поддержанию проходимости дыхательных путей:

• Интраоперационное использование высоких доз недеполяризующих миорелаксантов с проведением декураризации на выходе из анестезии.
• Ожирение
• Необходимость лечебной гипервентиляции после операций на головном мозге
• Оперативные вмешательства на легких и грудной клетке
• Послеоперационный период при вмешательствах на сердце и крупных сосудах
• Оперативные вмешательства на дыхательных путях
• Обширные абдоминальные операции, сопровождающиеся в послеоперационном периоде неэффективностью спонтанного внешнего дыхания.
• Оперативные вмешательства, сопровождающиеся массивной кровопотерей, до момента ее восполнения.
• Тяжелый сепсис
• Все виды шока
• Декомпенсированные нарушения КОС.
• Аспирация желудочного содержимого в периоперационном периоде
• Необходимость продленной седации в послеоперационном периоде
• Наличие общих клинических показаний к проведению ИВЛ

·         Показания к бактериологическому исследованию мокроты:

• Пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа.
• Новый или прогрессирующие инфильтраты на рентгенограмме легких
• Как минимум два из перечисленных критериев:

·          температура > 38^оС

·          лейкоцитоз > 10*10⁹/л

·          гнойная мокрота

• Трахеальный аспират не должен использоваться при бактериологических посевах из-за неинформативности исследования

 

4.      Контроль гемодинамики

 

·         Контроль артериального давления: АД должно поддерживаться на пред- и интраоперационном уровне

• Наиболее частой причиной гипертензии в раннем послеоперационном периоде является неадекватное обезболивание (см. ниже).
• Больной, получающий курсовое лечение антигипертензивными препаратами должен проложить его в послеоперационном периоде.
• Гипертензия в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных должна рассматриваться как возможная реакция на повышение внутричерепного давления. Купирование гипертензии достигается продленной седацией (тиопертал натрия 3 мг/кг/час, не более 2-3 суток, мидазолам, диазепам) и умеренной гипервентиляцией до PaCO₂ 28 mmHg в течение 12 часов. При необходимости допустимо использование маннитола в дозе 0,25 г/кг болюсами через 6 часов.
• При повышении систолического АД > 220 mmHg или диастолического > 120-140 mmHg целесообразно начать титрование β-блокаторов (лабеталол 10 mg i.v., пропранолол 0,15 mg/kg в течение 20 минут, затем 3 мг/час). Противопоказано применение ганглиоблокаторов (бензогексоний) и вазодилятаторов (ниропруссид, нитроглицерин).
• При стойкой гипертензии и/или внезапном ухудшении неврологического статуса на консультацию вызывается нейрохирург.
• Причинами гипотензии в раннем послеоперационном периоде могут быть:

1. остаточные эффекты анестетиков
2. гиповолемия связанная с неадекватным восполнением ОЦК в операционной
3.  гиповолемия, связанная с неадекватным хирургическим гемостазом (кровотечение)
4. нарушения сердечного ритма
5.  лево- или правожелудочковая недостаточность
6. септический шок.

• Терапия гипотензии начинается с болюсного введения солевого раствора (физиологический или раствор Рингера) в дозе 10 мл/кг.
• При сохраняющейся гипотензии болюс повторяют
• Резистентная к инфузии гипотензия требует исключения продолжающегося кровотечения и септического шока.
• Введение 3-го болюса 10 мл/кг должно сопровождаться исследованием красной крови и коагулограммы.
• Титрование кардиотоников начинается только при резистентной к инфузии гипотензии или при острой левожелудочковой недостаточности (формирование интерстициального отека легких и периферических отеков при массивной инфузии не является признаком сердечной недостаточности).
• При диагносцированном продолжающемся кровотечении, на консультацию вызывается ответственный хирург, больной подается в операционную.

·         Контроль сердечного ритма. Наиболее частые причины возникновения аритмий в послеоперационном периоде:

• остаточное влияние анестетиков
• реакция на эндотрахеальную трубку
• гипоксемия
• гиперкапния
• нарушения КОС
• ишемия или инфаркт миокарда
• боль

• Кардиомониторинг больным группы риска должен проводиться в течение всего периода наблюдения
• Продолжение курса антиангинальных препаратов
• Адекватное обезболивание
• Контроль анемии: недопустимо снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л у больных группы риска
• Оксигенотерапия и контроль SpO₂ (не ниже 92% у больных группы риска)

 

5.      Инфузионная терапия

 

1.      Качественный состав инфузии:

a.       В первые 24 часа послеоперационного периода используются солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера, раствор Рингера с лактатом) и 5% раствор глюкозы в соотношении 2:1.

b.      Начиная со 2 суток, при условии адекватного восполнения волемии, допустимо применение более концентрированных растворов глюкозы.

c.       Растворы глюкозы не применяются в раннем периоде после нейрохирургических операций

d.      По показаниям применяются растворы декстрана из расчета 15 мл/кг/сут и гидроксиэтилкрахмала из расчета 33 мл/кг/сут

e.       Применение препаратов крови основывается на принципах изложенных в инструкции по переливанию компонентов крови.

2.      Количественный состав инфузии

a.       Расчет жидкости поддержания (ЖП):

·          Вес в кг + 40 = жидкость поддержания в мл/ч

b.      Расчет базального дефицита (мл):

·          ЖП * время без приема пищи и воды в часах

возмещается за 3 часа

c.       Расчет потерь в третье пространство:

·          интраабдоминальная патология  - 250 мл/ч

·          перелом бедра – 250 мл/ч

·          травма конечностей и травма грудной клетки – по 6-10 мл/кг/час

d.      Объем инфузии больным нейрохирургического профиля, после восполнения дефицита жидкости в полном объеме, составляет ¾ ЖП в сутки.

3.      Исходя из полученного объема жидкости, определяется адекватность

интраоперационного восполнения ОЦК и, в случае необходимости, проводится его коррекция.

4.      Коррекция нарушений КОС проводится по общим правилам

a.       Лечение респираторного ацидоза заключается в нормализации функции внешнего дыхания и газообмена, при необходимости – первод на ИВЛ

b.      Наиболее частая причина возникновения респираторного алкалоза – центральная гипервентиляция. В целях восстановления нормального дыхания применяют ИВЛ в условиях продленной седации.

c.       Декомпенсированный метаболический ацидоз нуждается в коррекции бикарбонатом при снижении pH ниже 7,2. Бикарбонат переливается болюсами по 1 ммоль/кг на фоне мониторинга КОС. Коррекция pH проводится до значения стресс-нормы (7,2)

d.      Хлоридчувствительный метаболический алкалоз, вызванный потерей желудочного или дуоденального содержимого, купируется инфузией физиологического раствора с параллельной коррекцией калия. 

5.      Мониторинг адекватности инфузии осуществляется на основании данных фотоплетизмографии, почасового диуреза и мониторинга гемодинамики.

6.      Обязателен мониторинг жидкостного баланса на основании данных о поступающей в организм (инфузия, питание) и выделенной из него (диурез, потери по дренажам, гипертермия, ИВЛ, диализ и проч.) жидкости.

7.      Доступ: при возможности, вся инфузия осуществляется в периферическую вену. Показания для катетеризации центральной вены:

a.       Необходимость титрования кардиотонических препаратов

b.      Титровании гиперосмолярных препаратов (парентеральное питание, химиотерапевтические средства)

c.       Необходимость проведения гемодиализа

d.      Невозможность периферического венозного доступа.

 

8.      Обезболивание

 

1.      Обезболивание наркотическими аналгетиками «по требованию».

 

Таблица 1. Дозы опиоидных аналгетиков при анестезии «по требованию»

 

аналгетики	морфин	по 1 мг в/в, макс 10 мг
	промедол	20 мг/10 мин до 40 в/в
	фентанил	12,5 мкг/5 мин до 100 мкг

 

a.       При появлении болевого синдрома вводится один из наркотических аналгетиков в дозе, указанной в таблице 1.  Доза, вызывающая адекватную аналгезию фиксируется в истории болезни.

b.      При использовании морфина дополнительно назначается подкожное введениен по 0,1 мг/кг через 6 часов.

c.       При повторном появлении болевого синдрома, вводится использующийся аналгетик в дозе, вызвавшей адекватную аналгезию при предыдущем введении.

2.      Продленная эпидуральная анестезия

a.       Эпидуральный катетер устанавливается врачом-анестезиологом в операционной или врачом ОИТР в палате интенсивной терапии по общим правилам, в условиях строжайшей асептики.

b.      Уровень постановки катетера определяется зоной операции и указан в таблице 2.

c.       Программа послеоперационной аналгезии разрабатывается врачом ОИТР или анестезиологом.

d.      При болюсном режиме введения используется 0,125% или 0,25% бупивакаин, а также 0,2% ропивакаин в принятых дозах (таблица 2) в комбинации с морфином (таблица 3) или без него. Морфин, при болюсном режиме введения, в указанной дозе вводится 1 раз в сутки.

 

Таблица 2.  Эпидуральные дозы аналгезирующего раствора при болюсном режиме введения и уровень постановки катетера.

 

 

Таблица 3. Дозы морфина при эпидуральном введении

 

Возраст пациента	Доза морфина
< 30 лет	4 мг
30-65 лет	3 мг
> 65 лет	2 мг

 

e.       При продленной инфузии целесообразно использование комбинации местного анестетика с опиоидным препаратом и адреналином.

                                                              i.       объем раствора 20 мл

                                                            ii.      бупивакаин 0,25%

                                                          iii.      морфин 5 мг/10мл

                                                           iv.      адреналин 2 мкг/мл

                                                             v.      скорость инфузии 2 мл/час

f.        Использование антикоагулянтов одновременно с проведением эпидуральной анестезии требует контроля свертывающей системы. Соотношение между временем эпидуральной пункции/удаления катетера и режимом дозирования антикоагулянтов приведено в таблице 4.

 

Таблица 4.  Соотношение между временем эпидуральной пункции/удаления катетера и режимом дозирования антикоагулянтов.