Анестезиологическое обеспечение при расслоении и расслаивающих аневризмах грудного отдела аорты

Анестезиологическое обеспечение при pасслоении и расслаивающих аневризмах грудного отдела аорты

Общие сведения

             Симптомы и признаки заболевания связаны с внезапным началом и местом расслоения, а также с вовлечением прилежащих органов.

            Выделяют 2 типа расслоения: при типе А вовлекается восходящая аорта и дуга, тогда как при типе В – нисходящая аорта.

Начальное лечение включает снижение инотропной функции сердца (b-блокаторы) и антигипертензивные препараты (вазодилятаторы). Расслоения типа А требуют экстренного хирургического вмешательства.

            Дыхание

            При наличии рецидивирующего паралича гортанного нерва характерна высокая вероятность сдавления аневризмой трахеи или левого главного бронха ® трудная интубация, ателектаз; кровохарканье вследствие разрыва легкого; гемоторакс ® повышение внутригрудного давления ® снижение венозного возврата, особенно при ИВЛ в режиме IPPV.

            Обследование: рентгенологическое обследование ОГК: выявление расширения средостения, компрессии левого главного бронха или трахеи, ателектазов, плеврального выпота или гемоторакса, правильного положения двухпросветной трубки.

            Сердечно-сосудистая система

            Расслоение аорты может быть ассоциировано с артериальной гипертезией, заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана, травмой. Расслоение может привести к тампонаде, острой недостаточности аортального клапана, ОСН, стенокардии инфаркту миокарда или разрыву аорты. Вовлечение в расслоение крупных артерий может привести к снижению или отсутствию пульса на периферических артериях и повлиять на место расположения катетеров для инвазивного мониторинга АД. Боль и возбуждение могут привести к гипертензии и, следовательно, к разрыву аневризмы, гипотензии и шоку.

            Обследование: ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ишемия или инфаркт, низкий вольтаж (тампонада). ЭХО-КГ: место расслоения функция клапанов, функция левого желудочка, перикардиальный выпот или тампонада. Ангиография: диф. диагностика типов А и В, функция клапанов, вовлечение коронарных и крупных артерий, функция левого желудочка. КТ: расположение и протяженность расслоения. 

            Неврологическое обследование

            Неврологический дефицит встречается нередко, особенно при типе В, когда поступление крови к спинному мозгу может принимать мозаичный характер. Исследовать осторожно.

            Почки

            Почечная недостаточность может развиваться благодаря вовлечению в расслоение почечной артерии, сердечной недостаточности или шоку. Диурез должен мониторироваться в течение всего пред- и интраоперационного лечения.

            Обследование: диурез, азот крови, электролиты плазмы.

            ЖКТ

            Компрометированное поступление крови к кишечнику или печени может приводить к метаболическому ацидозу, печеночной недостаточности.

            Обследование: ГАК, исследование функций печени

            Система крови

            Может быть вовлечена вследствие массивного кровотечения или нарушения коагуляции из-за печеночной недостаточности.

Обследование: коагулограмма, анализ красной крови.

            Лабораторное обследование

            Остальные тесты назначаются исходя из анамнеза и истории болезни.

            Премедикация

            Поскольку большинство таких больных поступают как экстренные, вести их следует по алгоритму быстрой последовательной индукции.

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника:

            Общий эндотрахеальный наркоз. Перед индукцией контроль артериального давления нитроглицерином или нитропруссидом натрия (систолическое АД до 105-115 mmHg), контроль ЧСС эсмололом (60-80 в минуту). Важно предотвратить дальнейшее расслоение или разрыв аневризмы. При наличии тампонады, перикардиоцентез должен быть выполнен перед индукцией.

            Индукция:

            Важно контролировать гипертензивный ответ на ларингоскопию. Этого можно достигнуть высокими дозами наркотиков (фентанил 20-200 мкг/кг или суфентанил 5-20 мкг/кг) с этомидатом (0,1-0,3 мкг/кг ) или мидазоламом 50-350 мкг/кг) и эсмололом. Использование нитропруссида натрия с преиндукцией лидокаином может быть альтернативой предложенной схеме. Следует избегать кетамина из-за его гипертензивного эффекта. Мышечная релаксация достигается верокуронием или панкуронием 0,1 мг/кг.

            У данной популяции больных необходимо помнить о проблеме полного желудка. Модифицированная схема быстрой последовательной индукции (прием Селика и интубация на недеполяризующих релаксантах) две цели: предупредить аспирацию и контролировать повышение АД во время ларингоскопии.

            У пациентов с расслоением нисходящей аорты обычно используется левосторонняя двухпросветная трубка для улучшения хирургического доступа, однако могут возникнуть трудности с ее постановкой в связи компрессией трахеи и левого главного бронха. Для контроля правильности положения трубки используется фибробронхоскопия.

            Поддержание анестезии

            Проводится по схеме кислород/наркотик/бензодиазепин. Могут быть добавлены низкие дозы ингаляционного анестетика для снижения среднего АД до 60-80 mmHg. Необходимо проводить контролируемое угнетение частоты и сократимости миокарда.

            Перевод

            После операции такие больные переводятся в отделение реанимации на продленной ИВЛ. Проведение ИВЛ продолжается 24-48 часов после вмешательства. Отлучение от аппарата может быть достигнуто переводом больного на эпидуральное введение анестетиков (при документировано не нарушенной функции спинного мозга и нормальной коагулограмме).

            Потребность в компонентах крови и жидкостях

            При аневризмах типа А необходимо избегать переливания жидкостей в вены левой руки и центральные вены слева, поскольку во время операции может быть лигирована безымянная вена.

            Маннитол может применяться при скомпрометированной функции почек в дозе 0,5 – 1 г/кг.

            При наличии показаний, может применяться нормоволемическая гемодилюция (стабильность гемодинамики, Ht > 0,35)

• ожидать большую кровопотерю
• 2 катетера 14G
• физиологический раствор/раствор Рингера 6-8 мл/кг/час
• согревание всех растворов
• заранее заказанные компоненты крови
• контролировать диурез

Мониторинг

Мониторинг: 

• Стандартный мониторинг
• Артериальная линия (инвазивное АД)
• Катетер Сван-Ганца
• Мочевой катетер.

            Осложнения

      Наиболее типичны кровотечение и коагулопатия.

Расслоения восходящей аорты:

• АИК: Возможна необходимость  наложения сердечно-легочного шунта. Стандартное место канюляции – бедренная артерия.
• Регургитация на аортальном клапане: возможна необходимость пересадки аортального клапана.
• Ишемия миокарда: возникает вследствие окклюзии коронарных артерий. возможна необходимость АКШ или пересадки коронарных артерий.

Расслоения аневризм дуги аорты:

• Обычное место канюляции для проведения АИК– бедренная артерия. Защита мозга осуществляется при помощи гипотермии (15-18^о), метилпреднизолона (1г), маннитола (0,5 – 1 г/кг), тиопентала (30 г/кг). Необходимо мониторировать ЭЭГ для предотвращения появления активности мозга. Также мониторируется гликемия и температура.

Расслоения типа В:

• Перед пережатием аорты должен быть введен маннитол для предотвращения повреждения почек, даже в том случае, если наложен шунт. Гипотермия (32-24^о) может защитить спинной мозг от ишемии.
• Шунт, обединяющий дугу аорты и  бедренную артерию может обеспечить перфузию дистальных отделов.
• Для дистальной перфузии может использоваться частичный АИК. В данном случае, сердце перфузирует голову и верхние конечности, в то время, как АИК используется для перфузии нижних отделов. Забор венозной крови осуществляется из бедренной вены, легочной артерии или левого предсердия, возврат артериальной крови производится в бедренную артерию. Управление дистальным и проксимальным уровнями АД осуществляется путем контроля наполнения сердца, потока насоса и введением вазодилятаторов.
• Наложение зажимов на аорту может вызвать острую гипертензию, ишемию и ОЛЖН.  Контроль за этим осложнением достигается применением частичного АИК, шунтирования или использованием вазодилятаторов. На протяжении времени ишемии необходимо контролировать диурез и ГАК (ацидоз вследствие ишемии почек или кишки). Время ишемии не должно превышать 30 минут, для предотвращения послеоперационной параплегии.
• Снятие зажима с аорты вызывает острую гипотензию и сердечную недостаточность. Гиповолемия, ацидоз, вазодилятаторы и реактивная гиперемия ишемизированных областей являются причинами такого состояния. Перед снятием зажима необходимо убедиться в адекватном волемическом статусе больного, купировать ацидоз, иметь наготове вазопрессоры. Зажим должен сниматься постепенно, в течение 1-2 минут.

Послеоперационный период

Осложнения

• ишемия миокарда
• аритмии
• кровотечение
• коагулопатия
• почечная недостаточность
• ишемия кишечника
• дыхательная недостаточность
• параплегия.

Обезболивание

Парентеральное введение опиоидов, бензодиазепины для седации.