системная токсичность местных анестетиков

                            SOS ИНТРАЛИПИД!
Рекомендации по использованию  в случае  проявления токсичности местных              анестетиков.
 перевод с французского.

Материал взят с сайта  www.alrf.fr 
Симптомы системной токсичности местных анестетиков
Резкая потеря сознания с или без  появления тонико-клонических судорог.
Сердечно-сосудистый коллапс вследствии снижения сократимости миокарда.
Нарушения ритма сердца:тахикардия , брадикардия вплоть до экстремальной;нарушения проводимости с расширением  QRS-комплекса.Варианты желудочковых аритмий ( желудочковая тахикардия , пируэтные экстрасистолы ,часто переходящие в фибрилляцию  желудочков или асистолию.
 
Неврологическая и кардиальная симптоматика появляется после первоначальной иньекции МА , в интервале от нескольких секунд до  40 минут.
 
Действия первоначальные.
Прекратить введение МА.
Позвать помощь.
Обеспечить проходимость дыхательных путей.
Обеспечить подачу 100 % кислорода и адекватную вентиляцию легких ( гипервентиляция позволяет корригировать метаболический ацидоз.)
Для купирования судорог использовать бензодиазепины, тиопентал или пропофол, дозу титровать.
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы и следить за изменениями в течении хода реанимации.
 
Приоритетное симптоматическое лечение остановки сердца вследствии  интоксикации МА.
Следовать стандартному протоколу по СЛР и лечению нарушений сердечного ритма.
Продолжать непрямой массаж сердца.
По возможности оротрахеальная интубация и вентиляция 100 % кислородом.
Поддержка гемодинамики низкими дозами адреналина в/в ; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг / кг чтоб избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Кардиоверсия возможна при фибрилляции .Не применять амиодарон!.
Продолжать реанимацию сколько необходимо.
 
 При отсутствии быстрого эффекта , начать лечение интоксикации МА раствором жировой эмульсии.( дозировка для пациента весом 70 кг)
1)      В\в вводится болюс Интралипида 20%  1,5 мл / кг (100 мл в 1 мин)
2)      Продолжить в/в инфузию интралипида 20 %  0,25 мг/кг/мин( 400 мл за 20 мин)
3)      Повторить начальный болюс в 100 мл в/в  дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
4)      Увеличить в/в введение  до 0,5 мл /кг/мин ( 400 мл за 10 мин ), при отсутствии восстановления сердечной деятельности  течении 5 мин.
5)      Продолжать введение до  появления сердечной деятельности и  
стабилизации  гемодинамики. 
ВАЖНО
 
Приоритетным является проведение СЛР ,затем проводится введение жировой эмульсии.
Стабилизация гемодинамики после остановки сердца может занять более часа.
Пропофол не является адекватной альтернативой интралипида.
После использования запас интралипида должен быть восполнен.
Во Франци о случаях системной токсичности МА (с введением интралипида или без ) сообщается в региональный центр фармакоконтроля или , по возможности ,на сайт www.alrf.asso.fr    раздел  SOS ALR.
 
По возможности, до и после введения жировой эммульсии, кровь набирается в сухие гепаринизированные пробирки, с последующим лабораторным исследованием уровня МА и триглицеридов.
 
Комментарии.
 
В исследованиях на животных и на клинических примерах показано, что интралипид может быть полезен в лечении случаев токсичности МА.Опубликованы работы по применению 20 % интралипида ( США.Великобритания)Во Франции 20 % интралипид производимый фирмой Fresenius, предназначенный для использования в стационарах, содержит 200 г соевого масла  / 1 литр. Эндолипид 20% ,производимый фирмой BBRAUN
содержит 12 г яичного лецитина и 200 г соевого масла /1 литр.Вероятно, использование  большинства внутривенных  эмульсий будет иметь подобный эффект, нет убедительных аргументов против использования эндолипида.
Потенциальный риск применения интралипида в рекомендуемых дозах неизвестен.
Пропофол представляет собой жировую эмульсию; однако он не может быть использован в связи с вызываемой депрессией сердечнососудистой системы, но может быть рекомендован  к применению в качестве антиконвульсанта ( титруя дозу) .
 
References
 
Corman SL, Skledar SJ.Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity.Ann Pharmacother.
2007 Nov;41(11):1873-7.
 
Foxall G, McCahon R, Lamb J, Hardman JG, Bedforth NM. Levobupivacaine-induced seizures and
cardiovascularcollapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007;62: 516–18
 
Weinberg G. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity.
Toxicol Rev. 2006;25(3):139-45.
 
Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, Edelman LB, Hoffman W, Strichartz G, Feinstein DL. Lipid infusion
accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth
Pain Med. 2006;31:296-303. 
Использование интралипида с данной целью предложено недавно , необходимо следить           
за будущими публикациями , которые  позволят улучшить результаты лечения проявлений  системной токсичности МА.В этот документ будут вносится изменения. в зависимости от полученных результатов исследований. Результаты будут доступны на сайте SFAR.