Рекомендации по НАА SFAR ( продолжение)

 
Нейроаксиальные методы анестезии в акушерстве.
 
Какая подготовка необходима роженице? Какое наблюдение?
 
Существуют документы строго регламентирующие подготовку и наблюдение при проведении региональной анестезии.( приказ №)Это же относится и к акушерству. Соблюдение правил асептики во время выполнения акушерской анальгезии должно быть таким же как и при работе в оперблоке.
 
Преданестезиологическое обследование беременной женщины должно быть обязательным, как и консультация регламентированы двумя приказами ( 1994 г и 1998 г )Консультация должна быть проведена врачом анестезиологом-реаниматологом или под его наблюдением Она состоит из двух частей :сбора  анамнеза  и физикального обследования. В ходе  сбора анамнеза  может помочь анкета ,предварительно заполненная женщиной .помогающая выявить все важные противопоказания  и  возможное лечение. Клиническое обследование должно как минимум выявить состояние кардиореспираторной системы беременной ,риск трудной интубации, наличие и выраженность деформациии позвоночника, наличие кожных заболеваний и необходимость в  дерматологическом  лечении  до родов. Должно быть известно число тромбоцитов ,(проверяют на 6 месяце беременности) и положение плаценты ( риск кровотечения) по последнему эхографическому исследованию. По окончанию этого обследования ,консультации специалиста и общего осмотра делается соответствующая запись.
 
В настоящее время нигде нет рекомендаций обследования  системы гемостаза у женщин с нормально протекающей беременностью, без сопутствующей патологии. Напротив,это обследование может быть рекомендовано если  существует патология  предполагающая риск кровотечения. как например, тяжелая преэклампсия, предлежание плаценты, наличие ретроплацентарной гематомы, или тромоцитопеническая идиопатическая пурпура.Если проведено исследование системы гемостаза, интерпретация результатов должна производится с позиции  оценки польза/риск.( рекомендации   SFAR 1994 ) При уровне тромбоцитов более 75.000/мл возможно выполнение перидуральной  анальгезии без риска развития геморрагических осложнений  (соглашение профессионалов)
 
Обстановка в которой выполняется НАА описана в соответствующих документах (№ приказа, рекомендации  SFAR 1992 г) Каждый родовой зал должен иметь медицинское оборудование, позволяющее производить неинвазивное измерение артериального давления (автоматически) и мониторировать ЭКГ ,проводить внутривенную инфузию. оксигенотерапию и и ручную механическую вентиляцию ; также необходимо контролировать  силу маточных сокращений и  ритм сердца плода.
 
Перед проведением акушерского обезболивания премедикация не проводится .Проведенные работы показали бесполезность проведения преинфузии у  рожениц  класса 1 поASA( уровень В )Вместе с тем ее проведение может быть полезным  в случае патологии ,сопровождающейся гиповолемией, как например. преэклампсия.( уровень С )
 
Проведение мониторинга следует из  побочных  эффектов и возможных осложнений. рекомендовано  измерение АД до проведения анестезии и постоянно в течении первых 20-30 мин анальгезии,. когда развитие гипотонии может иметь фатальные последствия. ( класс С ).Это наблюдение должно производится всякий раз после повторного введения препаратов ( уровень С).Нет необходимости в проведение мониторинга ЭКГ и сатурации пульсоксиметрией в рутинной практике . ( уровень С )Проведение мониторинга фетального  кардиоритма проводится бригадой акушеров.( № приказа, профессиональное соглашение)
 
Предоперационное голодание  представляют проблему .Женщины с благоприятным течением родов при проведении перидуральной анестезии могут принимать жидкую пищу (гомогенную, не содержащую частиц ).Исключение составляют пациентки с диабетом, с патологическим ожирением и при предполагаемом  кесаревом сечении.
 
Какие рекомендации по технике выполнения НАА
 
Расстояние между кожей и перидуральным пространством увеличивается в зависимости от веса  и ИМТ пациентки, но не может быть определено заранее в силу индивидуальных особенностей. Положение женщины, сидя или на боку мало влияет на легкость введения и на риск пункции сосуда при продвижении   перидурального  катетера. Рекомендуется использовать стандартные иглы типа Туохи 18  для идентификации перидурального пространства.
 
Не рекомендуется использование газового затвора для идентификации перидурального пространства (класс С)Этот метод может повлечь развитие венозной эмболии, риск пневмоцеле с головной болью, подкожную эмфизему. При проведении идентификации с помощью воздуха легче проколоть ТМО и интенсивность  постпункционных головных болей  будет более выраженная в сравнении с методом идентификации жидкостью (класс С)
 
Если грани иглы   расположены    краниально  введение катетера облегчается и улучшается анестезия ( класс В )Хотя ряд клинических случаев настораживал в плане повреждения ТМО при повороте иглы, все же это не нашло подтверждения в контролируемых исследованиях. Гибкие катетеры с одним дистальным отверстием позволяют получить равноценную по качеству и продолжительности  анестезию, как и катетеры с несколькими отверстиями. Между тем .жесткие катетеры легче проводить, они вызывают меньше парестезий, меньше повреждают сосуды и  уменьшают необходимость повторного введения при вторичном смещении,  чем катетеры с множеством  отверстий .При переводе пациентки из позиции сидя с согнутой спиной в положение разгибания перидуральный катетер может  сместиться. Кожная фиксация катетера на уровне пункции и фиксация антимикробного фильтра на уровне  плеча  позволяют уменьшить перемещение катетера во время родов. ( класс С)
 
Проведение инъекции  МА через иглу не рекомендовано: блок, полученный при этой первой инъекции  мешает дальнейшей оценке положения катетера.
 
Положение роженицы на спине с разворотом на зо градусов на левый бок до индукции перидуральной анестезии позволяет улучшить анальгезию и снизить необходимость
  дополнительных инъекций МА, чем при проведении анальгезии строго в положении на левом боку. ( КЛАСС В )
 
Удаление катетера осуществляется в положении, в котором он был введен или в позиции на левом боку, что минимизирует сопротивление катетера при удалении. (класс С )
 
Какие препараты используются для НАА в акушерстве?
 
 
Местные анестетики.
 
Лидокаин  не подходит для акушерства, так как  он вызывает слабо дифференцированный сенсомоторный блок с преобладанием моторного блока. Его короткое действие делает необходимым повторные инъекции или продолжительные которые способствуют тахифилаксии. Его использование должно быть ограничено  в качестве тест-дозы и при необходимости усилить анестезию при инструментальных манипуляциях или при Кесаревом сечении. ( класс С)
 
Бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин –вот три МА используемых в данный момент в акушерской практике. Каждый из них при увеличении концентрации или в случае продленной инфузии может вызвать моторный блок, нежелательный при завершении родов. При одинаковых дозах  ропивакаин вызовет меньший моторный блок, чем бупивакаин и левобупивакаин. Данные о потенцировании анальгезии, основанные на периоде полувыведения (техника минимальной локальной концентрации анестетика) остается спорной. Это потенцирование анестезии  будет выражено лишь в случае, если МА будет введен перидурально один. Минимальное соотношение  ММКА между  ропивакаином и бупивакаином  0,6; между левобупивакаином и бупивакаином 0,98;между ропивакаином и левобупивакаином от0,81 до 0.98 (класс С ) В настоящее время ни один местных анестетиков не имеет преимуществ в использовании в акушерской практике. ( уровень В )из
 
 
 
Используемые препараты.
 
ОПИАТЫ
 
 
 Морфин не рекомендован при родах, так как его действие длительно, а побочные эффекты  значительны.
Нет указаний по использованию с этой целью  альфентанила..
 
Фентанил и суфентанил жирорастворимые вещества ,позволяющие  приблизительно на 50 % снизить концентрацию местных анестетиков, вводимых перидурально, получая при этом тот же эффект.В эквипотенциальных дозах нейросенсорная шкала слабо  изменяется с фентанилом и почти не изменяется с суфентанилом.При однократном болюсном введении оптимальная доза перидурально  введенного фентанила составляет 25 мкг, максимально до 50 мкг (класс С )Для суфентанила дозировка 7,5 мкг ( класс С )При продленной инфузии и контролируемой пациентом анальгезии (КПА)  оптимальная концентрация фентанила 2,5 мкг/мл ,для суфентанила 0,25-0,5 мкг/мл.
 
Другие адъюванты.
 
 
Добавление адреналина к местным анестетикам  увеличивает моторный блок с незначительным улучшением  анальгезии. ( класс С ).Таким образом, его использование не  целесообразно.
 
Применение клофелина не может быть обосновано в связи с  нежелательной  седацией ,которая может быть вызвана при его использовании.( класс С )Дозы превышающие 1 мкг /кг способны вызвать изменение сердечного ритма плода. С другой стороны, его использование в однократной дозе 75 мкг как альтернатива применению более концентрированных растворов МА, может представлять интерес при завершении родов. ( класс С)
 
Неостигмин не может быть рекомендован для рутинного применения. Недавно проведенные работы показали хорошую переносимость при перидуральном пути введения и потенциирование эффекта суфентанила  даже в отсутствии МА.
 
Препараты, рекомендованные для интратекального пути введения.
 
Опиаты- основные препараты, используемые для СМА в родах ( в противоположность перидуральной анестезии, где предпочтительны МА)
 
Опиаты
 
 
Морфин не должен применяться , так как в используемых дозах существует потенциальный риск депрессии дыхания.  ( класс С ) В сравнении с  добавлением  жирорастворимых опиатов, морфин с низких дозах ( 100-150 мкг ) оказывает различные эффекты на качество и длительность анестезии, а также на побочные эффекты ( зуд и  тошнота ) Не может быть рекомендован для рутинного применения. ( мнение профессионалов )
 
 
Оптимальная доза фентанила составляет 15-25 мкг ( класс В )
 
Суфентанил обладает более длительным действием, чем фентанил, но чаще вызывает зуд. Оптимальная доза препарата составляет 2,5-5 мкг.
 
 
 
МА используются только для потенциирования эффекта жирорастворимого морфина.
 
Из МА предпочтителен бупивакаин. Его максимальная доза –2,5 мг, чтобы не вызывать моторный блок.
 
Ропивакаин- альтернатива бупивакаину. Его  максимаьная  доза 4 мг. Преимущества ропивакаина в сравнении с бупивакаином остаются противоречивы в  сроках длительности анестезии- выраженности моторного блока. ( класс С )
 
Рекомендованная к использованию доза левобупивакаина  идентична  бупивакаину (2,5 мг ) Преимущества  левобупивакаина  в сравнении с бупивакаином остаются  противоречивы в  сроках  длительности анестезии -выраженности моторного блока. ( класс С )
 
Другие адъюванты.
 
Адреналин пролонгирует анестезию ,вызванную МА ,но в дозе 200мкг или более он может вызывать моторный блок и/или мышечные спазмы. Использование не рекомендовано. ( класс С )
 
Клонидин пролонгирует анестезию .но имеется риск снижения давления у матери, даже при введении небольших доз. Рутинное использование не рекомендуется. Доза должна быть ограничена 15 мкг. ( класс С )
 
Использование неостигмина  не рекомендовано для  интратекального  введения, так как  он провоцирует  тошноту, тяжело поддающуюся  обычным методам лечения.. ( класс А )
 
Какие методы индукции и последующего ведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве?
 
 
Перидуральная анальгезия.
 
Первоначальная иньекция всегда осуществляется врачом-анестезиологом. Дальнейшее ведение может быть различным : периодические инъекции, продленная инфузия с помощью шприца-помпы; контролируемая пациентом анальгезия. Выбор техники зависит от организационных проблем и пожелания женщины. (класс С )
 
Периодические инъекции.
 
При таком выборе анестезия наименее стабильна. Повторные инъекции осуществляются в зависимости от требования роженицы .При введении каждой болюсной  дозы существует опасность проникновения интратекально  или внутрисосудистой инъекции в связи с миграцией катетера .Однако общая  доза  введенного во время родов местного анестетика остается ниже чем при непрерывной инфузии  при помощи шприца-насоса и ниже или равной в сравнении с КПА.
 
Продленная инфузия с помощью шприца-насоса.
 
Эта техника должна быть использована после введения  перидурально первой дозы .При этой  методике  общая введенная доза МА как правило выше и соответственно увеличен риск возникновения нежелательного моторного блока .Она позволяет достичь стабильной и комфортной для пациента анальгезии и  применяется на практике.
 
Контролируемые  пациентом перидуральные инъекции.
 
При этой технике повторные инъекции выполняются самой роженицей. Основные принципы перфузии остаются противоречивы.( отсутствует соглашение).Возможно она сокращает повторное появление болевой чувствительности  таким образом  частоту повторных вмешательств анестезиологической бригады. По мнению некоторых авторов, нередко вызывает моторный блок. Также не найдено соглашения в выборе  объема болюса и рекомендованной концентрации МА .В каждом случае важно ,чтобы доза вводимого местного анестетика  была ограничена безопасной дозой в случае попадания МА интратекально  ( например ,бупивакаин не более 5-6-мг,ропивакаин не более 7-8 мг) ( класс С ).Как следует из кинетики МА ,используемых для перидурального  введения, граница максимально вводимых доз должна представлять собой график, а не расчет на 4 часа.
 
Техника комбинированной спинальной анестезии. 
 
Техника состоит в выполнении СМА ,а затем  продолжается перидуральная анальгезия. Ее принципиальный недостаток заключается в невозможности проверить положение катетера .пока действует СМА.
 
Начальное интратекальное введение.
 
В начале родов ( латентная фаза ) использование вместе и вместо перидуральной  инъекции  спорно ( нет соглашений ) ,Суфентанил (2,5-5 мкг) или фентанил (15-25 мкг) вызывают быстрый эффект и длительность анестезии составляет как минимум 1,5-2 часа. Это время может быть увеличено добавлением МА бупивакаина интратекально в дозе 1-2,5 мг.
 
 При текущих родах  (открытие 5-6 см,стремительные, болезненные) преимущества комбинированной анестезии представляют интерес.( класс С ).Она позволяет быстро получить качественную анестезию. В этой ситуации применение одних  лишь жирорастворимых  опиатов  может быть недостаточно. Сочетание с минидозами МА ( бупивакаин 2,5 мг или ропивакаин 2.5-4 мг) жирорастворимых опиатов ( суфентанил 2,5 –5  мкг – метод выбора для получения максимального эффекта.( класс  С )
 
Продолжение перидурально.
 
Первоначальная концепция КСА предполагает ,что перидуральный катетер не используется ,пока действует СМА .Однако  многочисленные работы показывают, что использование продленного  перидурального пути введения (без начального болюса) непосредственно после интратекальной инъекции позволяет пролонгировать длительность последней и ограничит риск возникновения болей в течении действия СМА. Это метод рекомендован.( класс В )в настоящее время немедленное начало продленной комбинированной эпидуральной анальгезии не документировано ,но представляется возможным (класс С ). С другой стороны ,в случае использования периодических введений ,первоначальный болюс вводится только по требованию пациентки. ( класс С )
 
Как действовать  при аномалиях распределения МА, недостаточном уровне  и неудачах  нейроаксиальных блоков в акушерстве?
 
 
Уровень недостаточен.
 
В случае недостаточного распространения необходимо проверить верхнюю и нижнюю границу блока чтобы повторно вести раствор (эффект объема)  для достижения уровня блока с T 10 до S 5 ( класс С )
 
В случае недостаточной перидуральной анальгезии, несмотря на симметричный уровень и достаточное распространение блока ,( частая ситуация при  стремительных родах и  в конце родового периода ) можно ввести жирорастворимые опиаты ,если до этого они не были использованы. Также можно увеличить концентрацию используемого  МА или применить МА с более быстрым действием ( как 2 % лидокаин )Другой выход- использование однократной инъекции клофелина ( 75 мкг ) ( класс С )
 
В случае ассиметричной  перидуральной  аналгезии  можно повторно ввести анестетик и ,если есть необходимость , немного подтянув катетер,  ввести раствор анестетика по-новому. ( класс В ) Если катетер введен в перидуральное пространство не более ,чем на 5 см ,это представляет определенный риск.. ( класс В )В случае неудачи необходимо удалить катетер и произвести катетеризацию  снова. ( класс С )
 
Аномалии распределения ( субдурально или интратекально )
 
 
Случаи субдурального-субарахноидального введения .
Клиника разнообразна. Может проявиться атипичным течением спинальной анестезии , не отвечающей характеристикам ни перидуральной ни также СМА .Лечение высокого блока должно включать в себя  вентиляционную поддержку адекватную возникшей депрессии дыхания .борьбу с гипотензией ,профилактику аспирации и  моральную поддержку  пациентки. Необходимо немедленно удалить катетер. Нужно дождаться окончания блока ,после чего возможно установить катетер заново. Если в этот промежуток времени возникает необходимость  в инструментальном вмешательстве или кесареве сечении .,целесообразность применение СМА весьма сомнительна ,так как в этом случае велик риск тотального блока из-за прокола паутинной оболочки ( класс С )
 
Что делать в случае развития высокого или тотального блока?
 
Высокий или тотальный блок _это  опасная ситуация. развивающаяся  через несколько минут после частичного или полного введения  МА  интратекально. В этой ситуации   ведение пациентки  состоит в  придание правильного положения (на левом боку),ингаляции кислорода через маску и контроля за проходимостью дыхательных путей  с помощью  немедленной интубации ( при необходимости),быстрой  инфузии  жидкости и использования  вазопрессоров.В случае ,.если несмотря на реанимационные мероприятия ,сохраняется коллапс, выполняется экстренное кесарево сечение , так как извлечение плода может спасти жизнь матери. ( класс С )
 
Какое влияние оказывают нейроаксиальные блоки на течение родов, акушерскую ситуацию и состояние новорожденного?  
 
Течение родов.
 
Основные параметры течения родов не отличаются при использовании нейроаксиальных методов.
 
Первый период родов
 
 
Перидуральная анестезия ,выполненная в начале родов несколько удлиняет или не влияет на длительность фазы раскрытия маточного зева, в случае ,если местные анестетики используются в малых концентрациях. В многочисленных работах  выбор местного анестетика не влиял на период раскрытия. Комбинированная  СПА   ассоциируется с небольшим увеличением  силы сокращений  и случаями острой гипоксии плода. Уменьшение доз жирорастворимых опиатов  может ограничить этот риск.
 
Второй период родов.
 
Перидуральная анестезия может увеличивать длительность второго периода родов и необходимость инструментального извлечения , особенно если используются высокие концентрации растворов МА.
 
Акушерская ситуация.
 
Перидуральная анестезия с использованием МА в ассоциации с низкими концентрациями жирорастворимых опиатов не ведет к увеличению случаев кесарева сечения.
 
Влияние на новорожденного.
 
В отсутствии осложнений нейроаксиальные методы не влияют на новорожденного.
 
 
 
 
Какие нейроаксиальные блоки могут быть рекомендованы при операции кесарева сечения.
 
 
Подготовка
 
Предоперационное голодание.
 
Перед плановым кесаревым сечением  рекомендуется 6-8 часовое голодание.( класс С )  Во всех остальных случаях беременная  рассматривается  как имеющая риск развития аспирационного синдрома по причине физиологических особенностей, присущих беременности .Сами роды также повышают этот риск.
 
Предупреждение аспирационного пневмонита.
 
У беременных рекомендовано использование препаратов Н2-гистаминоблокаторов (циметидин или ранитидин) в комбинации с цитратом натрия. ( класс С )
 
 Наблюдение за плодом.
 
Перед плановым хирургическим вмешательством сердечный ритм плода  регистрируется акушерской бригадой. В случае страдания плода, важно иметь возможность  непрерывной регистрации кардиотокограмы   в течение всего время пребывания в операционной ( также должен присутствовать акушер для интерпретации результатов).Эта информация необходима. чтоб ограничить  риск для плода и матери в реальном времени и, таким образом,. управлять выбором техники анестезии ,принимая во внимание время, которым располагаем.
 
Наблюдение за матерью..
 
Стандартный мониторинг как и при любом оперативном вмешательстве ( ЭКГ ,н АД и sPO2 ).Он должен быть сконцентрирован  на гемодинамических  эффектах анестезии ,которые могут возникнуть , и для большинства женщин  мониторинг неинвазивного АД может быть достаточным .Период нестабильности ,каковым является индукция в анестезию , требует ежеминутного измерения нАД-( для СМА при кесаревом сечении).В стабильном состоянии достаточно измерения нАД через 2-3 минуты .В случае использования вазоактивных препаратов, как, например, окситоцин,; при кровотечении или при возникновении тошноты или рвоты  АД должно измеряться чаще. ( класс D)
 
Положение на левом боку.
 
Положение на левом боку с наклоном на 10 градусов рекомендовано до извлечения ребенка ,так как оно уменьшает проявление синдрома аорто-кавальной компрессии.
 
Масочная оксигенотерапия.
 
При патологических состояниях матери или плода  необходимо проведение оксигенации маской.
 
Какие требования к качеству блока.Как его проверить?
 

Для выполнения кесарева сечения необходим блок  с Т4-Т5 до S 5Если используются   одни местные анестетики часто возникают висцеральные боли во время кесарева, как при СМА , так и при ПА. Чтоб улучшить качество нейроаксиальных  блоков ,рекомендуется сочетание МА с жирорастворимыми опиатами. ( класс А )
 
До начала разреза рекомендуется оценить адекватность уровня анестезии, должен быть использован тест потери тактильной –болевой чувствительности  ( но не тест « тепло-холод» или «укол-касание», которые не приспособлены для оценки потери глубокой чувствительности ,необходимой при кесаревом сечении) ( класс С)Этот тест надежно гарантирует безболезненность хирургического вмешательства, когда уровень на менее Т 5
 
Какие блоки и каким препаратом выполняются?
 
Выбор техники нейроаксиальной анестезии зависит  от многих факторов ( срочности кесарева, продолжительности и  трудностей, .предполагаемых во время  оперативного вмешательства ,состояния матери, страдания плода, практических навыков и организованности бригады.)
 
Преимущества НАА при кесаревом сечении для матери и плода очень важны : всегда ,когда возможно, предпочтение следует отдавать НАА в том числе и при срочных вмешательствах. ( класс С )Только в случаях экстренной операции ( от момента принятия решения до извлечения минимум 10-15 мин) и есть противопоказания к НАА выполняется общая анестезия.
 
 
Спиномозговая анестезия.
 
Является методом выбора при плановом кесаревом сечении. (класс С )В акушерстве обязательно использование игл карандашного типа .диаметром не более 25 G ( класс А )
 
Дозы местных анестетиков должны быть снижены  по сравнению с дозами, используемыми у небеременных женщин, так как аналогичные дозы вызывают более продолжительный .распространенный блок,. Добавление жирорастворимых опиатов  (фентанил или суфентанил) рекомендованы для улучшения качества СМА и для снижения дозы МА ( класс В )Оптимальная доза для фентанила . интратекально  вводимого с бупивакаином ,составляет 10 мкг( класс В ),для суфентанила от 2,5 до5 мкг. Рекомендованная  доза бупивакаина приблизительно 10 мг .чтоб сохранить почти 100  процентов  СМА при кесаревом.( класс В )Гипербарические формы используются чаще ,но изобарические растворы дают похожий эффект и возможно их использование как альтернатива. ( класс С )Эффективная интратекальная доза ропивакаина  должна  быть увеличена на 50 % по сравнению с бупивакаином ( приблизительно 15 мг ) для получения такого же эффекта. ( класс С )Для послеоперационной анальгезии рекомендованная доза морфина 100 мкг. Его использование улучшает только  качество послеоперационной анальгезии. Использование жирорастворимых опиатов с МА также  рекомендуется. (класс С )
 
Перидуральная анестезия.
 
Она чаще используется при срочных кесаревых сечений ,так как зачастую роды ведутся с применением этого метода. Введение 15-20 мл 2 % лидокаина  с адреналином ( 1:200 000 ) позволяет достигнуть хирургического уровня анестезии через 10 мин , что в ряде случаев помогает избежать общей анестезии. ( класс С ) Болюсное добавление жирорастворимых опиатов рекомендовано всегда ,если они не использовались до этого в родах. Не рекомендуется дополнительное проведение СМА чтобы усилить имеющуюся перидуральную анестезию или ускорить ее действие .так как при этом возрастает риск распространенной СМА ( класс С )
 
Потенциированная спинально-перидуральная анестезия .
 
Она позволяет получить пролонгированную СМА и продолжить в дальнейшем работу с перидуральным  катетером. В зависимости от конкретной цели могут быть использованы два способа ( класс С ): либо первоначальное введение общей дозы интратекально (СМА) с возможностью затем  использования перидурального катетера в случае возникновения трудностей  ( например, увеличение времени оперативного вмешательства. риск трудной интубации …)Либо ввести небольшие дозы интратекально ( неполная СМА ) и сразу продолжить перидуральное введение  , что позволит  титровать анестезию в зависимости от уровня адекватности  или добиться менее выраженных  гемодинамических эффектов ,.В частном  случае  родов необходимо  разделять введенные дозы .если катетер не был использован прежде. ( класс С )
 
 
                                  
 
 Действия при недостаточной или неэффективной НАА.
 
Управление недостаточной  анестезией  в течении кесарева сечения имеет особенности, так как внутривенные введения  препаратов должны быть весьма ограничены с позиций безопасности матери  и плода. В идеале надо снизить недостаточную или неудачную анестезию, .добиваясь адекватной анестезии. Нужно переходить к общей анестезии всегда в случаях .если внутривенные введения препаратов становятся черезмерными.
 
При СМА
 
Случаи  недостаточного уровня блока
 
Если клиническая ситуация позволяет ,необходимо подождать несколько минут ,чтобы блок расширился. Положение Тренделенбурга (головной конец опущен на 10 градусов )облегчает это распространение ,если были использованы гипербарические растворы. Также возможно внутривенное введение жирорастворимых опиатов, (суфентанил,фентанил), мидазолама или пропофола или ингаляция закиси азота, при этом должно соблюдаться правило сохранения вербального контакта с пациенткой. Только в случае неэффективности принятых методов переходят на общую анестезию.
 
В случае неудачного блока переходят на общую анестезию ,не дожидаясь разреза. ( класс С )
 
Перидуральная или комбиниованная спинальноперидуральная анестезия.
 
 
Следует повторно ввести МА быстрого действия ,как например 2 % лидокаин с адреналином или  0,75 % ропивакаин .Добавление опиатов ( суфентанил < 10 мкг или фентанил <25-50 мкг  также возможно  принимая в расчет  предварительно использованное количество. Также возможно использование однократной дозы клофелина 75 мкг .В случае неудачи указанных действий или когда необходимо срочное извлечение ,надо перейти на общую анестезию. ( класс С )
 
 
Какие акушерские ситуации влияют на выбор?
 
 
Нейроаксиальная анестезия  может быть противопоказана ,если имеются  нарушения коагуляции , вызванные акушерской патологией ( например, ретроплацентарная гематома) или проводимым лечением ( например, эффективная терапия антикоагулянтами ).Между тем необходимо напомнить , что что НАА  имеет многочисленные преимущества перед ОА  и иногда может быть использована несмотря на наличие классических противопоказаний ( оценка соотношения польза – риск)Преимущества НАА  в этом случае должны быть записаны в  документах.
 
В случае преэклампсии или эклампсии .
 
При плановом кесаревом сечении перидуральная анестезия долгое время была методом выбора . так как она улучшает маточно-плацентарный кровоток  и ее системные гемодинамические эффекты управляемы.Использование  растворов МА с адреналином ( для тест-дозы или в ходе анестезии) остается противопоказанным  из-за отрицательного влияния адреналина на маточно-плацентарный кровоток.
 
Пародоксально, однако, в ходе спинальной анестезии меньше выражена гипотензия и потребность в эфедрине у пациенток с преэклампсией ,чем у рожениц без нее( нет  данных относительно использования фенилэфрина в этой популяции )Таким образом возможно использование СМА или КСПА в случаях тяжелой преэклампсии .Перидуральная анестезия всегда остается альтернативой СМА.
 
В случае  эклампсии существование потенциальной  внутричерепной гипертензии  и /или уровень локализации  безоговорочное противопоказание к НАА ( профессиональное соглашение)
 
Случаи аномалии расположения плаценты.
 
Выбор НАА обсуждается согласно месту прикрепления плаценты. НАА желательна , если плацента расположена сзади или сбоку, но при этом существует минимальное или среднее кровотечение. ( класс С )Напротив ,если плацента  в основном расположена по передней стенке в зоне разреза ОА может быть предпочтительна. В случае если плацента по передней стенке при имеющимся рубце на матке, при активном кровотечении или  картине отслойки плаценты рекомендована ОА. ( класс С )
 
 
Как осуществляется послеоперационное обезболивание  после НАА при кесаревом сечении?
 
Послеоперационная аналгезия после кесарева сечения многопланова. , и  нейроаксиальные методы –одни из составляющих.Этот путь имеет преимущества перед системным введением по качеству анальгезии и уменьшения седации ,как если бы использовалась монотерапия. ( класс А )Наоборот , если  морфин  вводился интратекально или перидурально  риск развития депрессии дыхания документирован для доз, превышающих  250мкг или 3 мг соответственно. ( класс В )Сочетанное применение различных путей введения опиатов также опасно развитием депрессии дыхания и требует усиленного наблюдения. У пациенток с ожирением введение опиатов интратекально или системно требует специального наблюдения.
 
Исходя из прагматичных позиций . использованный путь анестезии должен быть обязательно использован и для послеоперационного обезболивания. Однако, сохранение перидурального катетера должно    отвечать профилактике тромбоэмболических осложнений и может вызывать физические трудности. Более того, выбор МА с позиций вызванного им моторного блока может идти в разрез с желаемой двигательной активностью родильницы. Настоящие боле простые альтернативы заставляют оставлять эту практику. Оптимальные дозы введенного перидурального морфина ( болюс  составляют 3-3,75 мг при монотерапии в разрезе риска дыхательной депрессии при применении более высоких доз. (класс В )Эквивалентно по эффективности введение 1-2 мг морфина перидурально в сочетании  с системным путем Интратекальное введение 80-100 мкг морфина без консервантов  дает качественную анальгезию .Нет пользы от введения более высоких доз  так как побочные эффекты при этом  выражены .
 
 Клофелин перидурально или интратекально  увеличивает качество и продолжительность послеоперационного обезболивания, но всегда вызывает седацию. Перидурально введенный, он   действует коротко  ;(4 часа)Его использование не может быть рекомендовано.
 
              ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ    ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
 
 
 
Что используется для послеоперационного обезболивания при НАА ?
 
 
1.Местные анестетики.
 
 После интратекального введения все случаи развития нейротоксических осложнений ( синдром конского хвоста, транзиторная  радикулопатия) связывают с использованием лидокаина ( лидокаин >прокаин и тетракаин   >бупивакаин >)Противопоказано использование лидокаина с этой целью (класс А )Существуют многочисленные альтернативы для клинического использования, ( класс А )
 
После перидуральной инъекции количество МА ,проникающего через ТМО составляет до 10 %.На это распределение влияют многочисленные факторы : абсорбция в жировом слое .сосудистая резорбция  и экстраспинальная  диффузия  по соединительным путям.
 
Бупивакаин является рацемической смесью. Экспериментально ,это очень кардиотоксическая молекула. ( класс А )Для интратекального пространства ЭД 95 (эффективный блок в 95 % случаев ) составляет 0,06 мг/см Использование более слабых доз возможно в сочетании с адъювантами. ( класс А )При перидуральном введении средняя эффективная концентрация (ЭК 50 ) или  минимальная местная анальгетическая   концентрация ( ММАК)колеблется между 0,067% и 0,048 % ( класс А)Между тем она увеличичвается в случае акушерской дистоции или в конце родов и составляет 0,140 % ( класс А)
 
 Менее токсичен ропивакаин , местный анестетик длительного действия ( класс А )Интратекально его сила действия составляет 50 % от бупивакаина. Минимальная анальгетическая интратекальная концентрация составляет 3,7 мг ( 2,5 мг для бупивакаина ) Его ЭД 50  варьирует от 6,1 мг ( для 1 % ) до 9,1 мг ( для 0,1 % )При перидуральном    введении  ММАК ( ЭК 50 ) немного выше таковой для бупивакаина  ( 0,111 до 0,098 % ) ,минимальная движущая концентрация  МА 34% слабее для ропивакаина 13% для левобупивакаина  .в сравнении с бупивакаином ( 0.326 %  приблизительно 12-13 мг )
 
Левобупивакин занимает промежуточную позицию между бупивакаином и ропивакаином по кардиотоксичности ( класс А )Минимальная анальгетическая концентрация  интратекально 3 мг  перидурально 11,7 мг .
 
 2.Опиаты
 
 
 Опиаты и МА обладают содружественным анальгетическим действием при интратекальном и перидуральном введении.Этот синергизм проявляется в в более интенсивном и  воспроизводимом анальгетическом эффекте ,позволяющем уменьшить ММАК местного анестетика. (класс В )
 
Водорастворимый морфин   обладает очень специфическим действием при спинальном введении и увеличивает  время действия в СМЖ.( класс А )После использования перидурально ,интратекально проникает 2 % морфина. Он вызывает  анальгезию минимум на10-12 часов ( вплоть до 24 ч )  со сроком действия более длительным , чем жирорастворимые опиаты. ( класс А ) Риск депрессии дыхания также всегда увеличен.По сравнению с  внутривенном введением связь  анальгетической силы  при интратекальном введении 200-300, и 5-10 для перидурального введения .Рекомендованы дозы 1-4 мг перидурально и 100-300 мкг интратекально. Эти дозы уменьшаются у пожилых, не рекомендуется превышать 200 мкг морфина интратекально и 3 мг перидурально.
 
Жирорстворимые опиаты в основном обладают системным действием , но действие на уровне спинальных ганглиев (сегментарное ) также  не исключается. Эти препараты могут  иметь преимущественно действие на уровне спинальных сегментов при болюсном использовании и системное при использовании продленной инфузией. (класс В )При интратекальном введении плазменное перераспределение  альфентанила очень важно, тогда как для фентанила  диффузия к перидуральному пространству  происходит быстро     и для суфентанила важнее диффузия к спинальному пространству. После перидурального введения  интратекальная  биодоступность для суфентанила составляет 2,7 %.В сравнении с морфином эффект действия жирорастворимых опиатов наступает быстрей и длительность действия короче. ( класс А ) Существует ранний риск  депрессии  дыхания как проявление системного действия. Для фентанила и суфентанила уровень анальгетической силы между интратекальным и интравенозным путем составляет 10=20 и равен 1 для перидурального введения.ЭД 50 для интратекального   суфентанила ( 4 мг) в 4,5 раза выше в сравнении с фентанилом  ( 12,5 и18,2 мг )  для более длительной продолжительности действия. Для интратекального введения обычно рекомендуются дозы
Фентанил 10 ( 5-25 мг)
Суфентанил 5 ( 5-10 мг)
Для перидурального введения Фентанил  2( 2-20 )мг\мл
                                      Суфентанил 0,5 ( 0.25-0,75) мг/мл  (соотношение 1:3,5)
 
Использование смеси морфина +жирорастворимый опиат+МА позволяет уменьшить дозировку и использовать положительные качества каждого препарата.(класс С )
 
Побочные дозозависимые эффекты ограничивают использование опиоидов. Чаще тошнота и рвота при использование морфина ,чем при использование жирорастворимых опиатов. Появление зуда часто при интратекальном введении ,но этот побочный эффект  не ограничивает использование данного пути Главным ограничивающим фактором как для интратекального ,так и для перидурального введения ,является депрессия дыхания. Этот риск максимален для морфина ,начиная с 6 часа до 24 часов с момента введения и с 20 минуты до 6-8 часов для фентанила и суфентанила. ( класс В )
 
Препараты альфа 2 адреномиметики. 
 
Механизм воздействия адреналина ( эпинефрина ) на спинальные    альфа 2 адренорецепторы  до конца не выяснен.Они вызывают увеличение эпидуральной  концентрации МА  для уменьшения перераспределения на уровне жира и мозга. Этот эффект всегда выражен у гидрофильных молекул ( лидокаин) чем для гидрофобных ( бупивакаин )В концентрациях равных 1,5 мкг/мл и выше адреналин уменьшает время  наступления блока для введенных интратекально МА (класс В )Увеличение длительности блока не постоянно.
 
Клонидин воздействует на альфа 2 адренорецепторы спинного мозга  и потенцирует эффект чистого МА ,возможно, за счет действия на мускариновые и никотиновые рецепторы. В результате он пролонгирует анальгетический эффект МА ,что не получается при использовании адреналина. Отсутствие нейротоксичности дает преимущество перед опиатами. ( класс А ) Клонидин , введенный интратекально, позволяет пролонгировать длительность моторного и сенсорного блока МА  и использовать меньшие дозы МА ,Длительность анестезии и  анальгезии зависит от дозы клофелина.Побочные эффекты ( артериальная гипотония ,брадикардия , сонливость ) дозозависимы и ограничивают используемые дозы для интратекального пути 15-25 мкг  и 4-5 мкг/мл для перидурального пути.
 
 
Ингибиторы NMDA рецепторов ( кетамин)
 
 
В качестве консерванта кетамин содержит хлорбутанол ,нейротоксичность которого не позволяет использовать препарат для нейроаксиальной анестезии, ( класс А )Может быть использован раствор без консервантов, однако клинических исследований недостаточно.
 
Какие  доводы по использованию НАА для послеоперационной анальгезии?
 
НАА включает в себя спинальную и перидуральную анестезию, Качество и сила перидуральной анестезии имеют преимущества перед другими видами анестезии.
Она имеет преимущества перед парентеральными методами практически при всех видах оперативных вмешательств. Спинальная анестезия более ограничена во времени действия и выборе препарата. Эти указания для всех видов оперативных вмешательств, где НАА возможна ,принимая во внимание качество анестезии, ожидаемые преимущества и риск для методов.
 
После абдоминального или торакального вмешательства ,чтобы обеспечить высокое качество анестезии в сравнении с другими методами, перидурально вводится сочетание МА  со слабыми дозами опиатов.( класс А )Катетер должен быть введен посреди зоны блокируемых дерматомов, чаще на грудном уровне (класс В ) Введение медикаментов соответствует требованиям пациента ( анестезия ,контролируемая пациентом _АКП)Все эти условия направлены для достижения успешной анальгезии, минимизируя побочные эффекты.
 
После торакотомии  возможно  использование различной техники анальгезии: системное введение, межреберная блокада, паравертебральный блок ,спинальная и перидуральная анальгезия .Предпочтительна  перидуральная анестезия нагрудном уровне МА в сочетании с опиатами.( класс А )
 
Представляет известный интерес использование паравертебрального блока с катетером ,который устанавливается хирургом в ходе операции  паравертебрально  или экстраплеврально  ..Две работы сравнивали паравертебральный блок и ПА на грудном уровне после торакотомии ( класс В )В одной из них анестезия  была лучше ,а побочные эффекты выражены меньше в группе с паравертебральной анестезией  Во второй в первые 24 часа после операции качество анестезии было выше в группе перидуральной анестезии.В случае использования МА самостоятельно или в сочетании с опиатами функция дыхания после торакотомии улучшалась после ПА и частота
Легочных осложнений была ниже.,  Перидуральная анестезия  уменьшает частоту эпизодов нарушений сердечного ритма (класс С ) и хронических постторакотомных болей. ( класс С).
 
После кардиохирургических вмешательств НАА позволяет получить анальгезию качественно лучшую ,чем при парентеральном введении препаратов, но ограниченную по времени для интратекальных  методов. Только ПА  уменьшает  постоперационные боли, уменьшает реакции на стресс ( класс С ) , случаи нарушения сердечного ритма ( класс В )  дыхательных и неврологических нарушений  и длительность послеоперационной ИВЛ. Преимущество интратекального введения морфина состоит только в более качественной анальгезии в сравнении с системным введением.
 
После вмешательств на пищеводе   ПА уменьшает  выраженность послеоперационных болей( класс А ) , реакции на стресс( класс С ) и случаи дыхательных расстройств( класс В )Она позволяет снизить длительность послеоперационной ИВЛ и общую длительность госпитализации.( класс С )
 
После интраабдоминальных вмешательств ( желудок, поджелудочная железа , кишечник , ) использование ПА  сочетанием МА и и опиатов   позволяет получить анестезию, превосходящую по силе перидуральную анестезию  чистым морфином  и равную или более сильную, чем при использовании морфия парентерально. ( класс А )Это  сочетание    уменьшает оценку по болевой шкале примерно на 15 мм в течении первых 48 часов в сравнении с парентеральным   морфином. Интратекальный морфин  позволяет получить анестезию высокого качества , но менее длительную ( примерно на 20 часов при отсутствии повторных иньекций.)
 
МА ,введенные перидурально, блокируют симпатическую активность и уменьшают  метаболические отклонения при операции : нормализуют гликемию и толерантность к глюкозе ,уменьшают катаболизм и потребление  кислорода ,становится положительным азотистый баланс.( класс С )Уменьшается уровень гормонов ( кортизол, катехоламины, альдостерон, ренин, АДГ) , но эффект       воздействия на почечную функцию минимален.
 
В сравнении с анальгезией  традиционной ( парентеральной ) ПА с использованием  МА или опиатов уменьшает эпизоды ишемии миокарда  и нарушения ритма сердца
 
Преимущества в ведении  больных с кардиоваскулярной патологией спорны. После абдоминальных или торакальных вмешательств применение НАА не уменьшает число тромбоэмболических осложнений. ( класс В ). Но улучшается артериальная оксигенация и дыхательная механика. НАА уменьшает частоту возникновения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности. Она позволяет раньше экстубировать больных.
 
Если пункция производилась на поясничном уровне, возобновление транзита не ускоряется при использовании  перидуральной анестезии( класс С )Перидуральная анестезия на грудном уровне  при использовании сочетания МА и опиатов  в течении более 48 часов ускоряет возобновление транзита.
 
Может улучшаться послеоперационный неврологический статус. (класс В )
 
После гепатэктомии  преимущества сопоставимы с теми результатами , которые получены для общей абдоминальной хирургии, так как многочисленные работы и мета-анализы ,которые сравнивают различные методы анестезии  включают и пациентов . подвергшихся гепатэктомии. С этих позиций, особенности гепатэктомии  должны рассматривать риск послеоперационных нарушений гемостаза и рекомендациями . которые вытекают из управления постоперационной перидуральной анальгезией.
 
В урологии  работы посвящены в основном простатэктомии. Периоперативная перидуральная анестезия  уменьшает кровопотерю  и риск тромбообразования и позволяет использовать  эффект превентивной анестезии. Продолженная в послеоперационном периоде ПА помогает достичь анальгетического эффекта ,превосходящего по качеству традиционную системную анальгезию. Не существует доказательств влияния ни на заболеваемость . ни на постоперационную летальность. При  трансперитонеальных вмешательствах на мочевом пузыре  улучшение  проявляется в меньшей частоте послеоперационного пареза кишечника ,уменьшении неприятных ощущений и более быстром восстановлении функций ( класс В )Таким образом, ПА потенциально показана при трансперитонеальных вмешательствах  ( цистэктомия)После простатэктомии на послеоперационное использование ПА  ясных указаний нет.
 
В гинекологии работы посвящены в    основном гистерэктомии .  
.Периоперативное использование ПА дает эффект превентивной анальгезии в ограниченном числе случаев. Продолженная в послеоперационном периоде ПА помогает достичь анальгетического эффекта превосходящего по качеству традиционную системную анальгезию.( класс С )Не существует доказательств влияния на заболеваемость и тем более на постоперационную летальность. Меньше случаев послеоперационного пареза кишечника. Возможна СМА с использованием малых доз морфина ( менее 0,1 мг ).
 
После операций на брюшном отделе аорты ПА используется для анальгезии, ( класс А ),уменьшает частоту дыхательных расстройств и сокращает время вентиляции ( класс А ).Она не оказывает влияния на частоту кардиоваскулярных осложнений. ( класс А )Возможно формирование перидуральной гематомы. ( класс С )Катетер должен быть установлен до операции из-за интраоперационного использования антикоагулянтов; нет необходимости в его использовании после операции.
 
При хирургических вмешательствах на периферических сосудах выраженность болевого синдрома не позволяет рутинно рекомендовать применение ПА. Нет указаний на влияние на смертность , ни на  частоту дхательных и сердечнососудистых  осложнений. ( класс В )ПА предотвращает тромбоз трансплантата ( класс А ), но использование во время операции не имеет смысла ( класс С )
 
В случае ампутации конечности ПА необходима для проведения послеоперационного обезболивания. ( класс С ).Не доказано ,способна ли она предотвращать возникновение фантомных болей. Использование во время и после операции ПА желательно. ( класс С )
 
В ортопедии использование перидуральной анестезии во время операции позволяет уменьшить кровопотерю и частоту венозных тромбозов ( эффективность ниже чем для НМГ) Влияние на постоперационную заболеваемость и смертность противоречивы. В послеоперационном периоде с одной стороны ПА улучшает качество анальгезии без улучшения результатов выздоровления .С другой стороны ее использование может вести задержку мочеиспускания , артериалную гипотензию и технические трудности. Учитывая слабый уровень боли и незначительное влияние на выздоровление ,постоперационное использование ПА не может быть рекомендовано при бедренной артропластике. Спинальная анестезия малыми дозами морфина возможна , но  ее переносимость посредственная ,  должен учитываться риск дыхательной депрессии.
 
Использование продленной перидуральной анестезии после артропластики коленного сустава возможно .Она позволяет получить более эффективную реабилитацию и сократить длительность пребывания. ( класс С )Использование во время операции желательно , так как ограничивает тромбообразование. Применение метода могут лимитировать побочные эфекты. Феморальный блок более прост и также эффективен. СМА  - альтернативный метод , но менее  распространенный.
 
В целом, при соблюдении точной техники и рекомендаций ( учет противопоказаний , выбор уровня пункции ,сочетание МА  с опиатами , индивидуальный подбор доз ),перидуральная анестезия позволяет получить превосходную анальгезию, превосходящую другие виды послеоперационного обезболивания,за исключением периферических блоков в ортопедии и паравертебрального блока в торакальной хирургии. Для улучшения послеоперационного течения ПА может быть включена в состав многокомпонентной программы быстрой адаптации, имеющей целью оптимизировать преимущества лучшей анальгезии  и сократить среднюю длительность госпитализации . заболеваемость и отдаленные осложнения.
 
 
    Послеоперационное обезболивание.
Мониторинг  и  необходимое наблюдение.
 
 
Рекомендации основаны с одной стороны  на регламентирующих документах , с другой на профессиональных соглашениях.
Подписанные протоколы минимального необходимого наблюдения за пациентом должны тщательно сопоставлять соотношение польза /риск для метода анестезии  и способствовать качеству.
 
Регламентирующие аспекты.
 
Права пациента прописаны в следущей статье:»врач должен приложить все усилия для облегчения страдания больного и оказывать ему моральную поддержку.»( Декрет 06.09.1995)» каждый имеет право  на облегчение боли и проведение мер по предотвращению ее возникновения «(оценка ,цена случая и лечения) ( статья закона)
 
Обязательство  предотвращать возникновение боли зафиксировано в статье Закона Народного Здравоохранения , которая говорит «учреждения здравоохранения  осуществляют мероприятия  направленные на уменьшение  возникновения болевых ощущений у пациентов ,если они таковые испытывают.Эти мероприятия регламентированы в уставе медучреждения.»
Каждое учреждение здравоохранения обязано обозначить в своей программе мероприятия направленные на улучшение переносимости боли.
 
Обязанности медсестры:Четко обозначены обязанности дипломированной медсестры ,работающей в хирургическом стационаре в плане ответственности при проведении перидуральной анестезии. Закон 11.02.2002 о профессиональных возможностях медсестры говорит  что « медсестра уполномочена предпринимать и подстраивать противоболевую терапию в рамках протокола установленного, написанного и подписанного врачом. Протокол включается в список назначений для медсестры.»Этот закон говорит также .что» Медсестра уполномочена выполнять медицинские назначения с четко указанной дозировкой .путем введения , временем, заверенные подписью врача ; предполагается что врач может вмешаться в любой момент …при проведении иньекции препаратов в связи с окончанием анестезии при использование перидурального катетера ,интратекальном введении ,или при введении препаратов непосредственно к нервным стволам или сплетениям.»
 
Пациент должен быть информирован о целях и возможностях нейроаксиальной анестезии .Способы оценки уровня боли должны быть приспособлены к пациенту (ВАШ, вербальная графическая шкала ).Во время консультации анестезиолога пациент должен получить ясное представление о возможном способе обезболивания в зависимости от вида хирургического вмешательства.
 
Место   выполнения НАА должно быть четко обозначено: заполняемые во время консультации документы предполагают и проведение послеоперационного обезболивания. .так что послеоперационное обезболивание начинается еще до операции .По окончанию вмешательства назначения должны быть персонализированы для данного пациента, расписаны по времени и заверены подписью врача , проводившего анестезию. Для использования в хирургической  службе возможна разработка единого протокола, рассматривающего  регламентированные моменты. Данные протоколы включают в себя технические методы ,используемые препараты и их дозы, необходимое наблюдение и мероприятия при возникновении побочных эффектов.
 
Оценка уровня анальгезии должна проводится несколько раз в течении 24 часов. Обязательно наблюдение после введения или возможного изменения дозировки, затем через 2-4 часа в зависимости от типа хирургического вмешательства и состояния пациента. Оценка основывается на использовании шкал оценки боли в покое и при движении ( ВАШ,ВГШ).Эта оценка необходима для корректировки  скорости  и состава вводимых  растворов препаратов.
 
Клинические критерии наблюдения  ( оценка уровня пробуждения или седации. частота дыхания ) важны и необходимы для обслуживающего персонала , чтобы анализировать и оценивать уровень удовлетворенности. Изменение чувствительного и моторного блока (длительность и интенсивность ) должны хотя бы однократно быть оценены медсестрой. Пациент должен быть предупрежден о необходимости сообщать о всех изменениях уровня анальгезии.
 
После интратекальной инъекции морфина  наблюдение должно быть более тщательным и более длительным. не менее 24 часов. исключение составляют пациенты с получившие однократно дозу не превышающую 0,2 мг морфина.
 
Листы наблюдения должны включать вопросы оценивающие уровень анальгезии (ВАШ и ВГШ в покое и при движении ) и седации; параметры сердечно-сосудистой системы( АД. ЧСС) и дыхания ( ЧД); в случае перидуральной анальгезии оценка сенсорного и моторного блока, а также  наличие нежелательных побочных эффектов( тошнота , рвота , зуд , задержка мочеиспускания) и случайные осложнения в месте установки катетера.
 
Также лист должен включать учет расхода анальгетиков ( пациент контролируемая анальгезия ) и содержать перечень действий  при возникновении побочных эффектов.
 
НАА у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.
 
Влияние НАА на сердечно-сосудистую систему.
 
Оно зависит от протяженности симпатического блока .Речь идет о преимущественной вазодилатации венозного сектора с уменьшением венозного возврата , уменьшением сердечного выброса и артериальной гипотензии, встречающейся в 15-50 % наблюдений. Изменения сердечного ритма чаще в сторону брадикардии. Симпатические влияния проявляются вне зоны анестезии ,где могут проявляться влияния двух вазоконстрикторов : ренинангиотензиновой системы и вазопрессина. ( класс В )
 
В случае нормоволемии в положении на спине могут проявляться гемодинамические эффекты: при  симпатическом блоке до уровня Т11 они ограничены, при уровне Т6-Т11 могут быть значительны  и уровень гемодинамической депрессии может стать критическим при блоке выше Т6 или если НАА проводится в сочетании с общей анестезией. В четверти случаев артериальная гипотензия сопровождается брадикардией. ( класс В ).
 
Для предотвращения или лечения гемодинамических эффектов используют увеличение ОЦК или вазопрессоры ( эфедрин или фенилэфрин (мезатон))Растворы коллоидов более эффективны .чем кристалоиды.( класс С )
 
Артериальная гипертензия
 
Это наиболее часто встречающаяся патология сердечно-сосудистой системы, которая в 30 % случаев не корригируется.У этих пациентов риск глубокой артериальной гипотонии более значим , чем у нормотоников .Адаптация сердечно-сосудистой системы к уменьшению венозного возврата слабее в случае лечения препаратами ингибиторами ренинангиотензиновой системы. Так как для этой группы препаратов не выражен синдром отмены , их рекомендуют отменить перед операцией ( класс В ).Для компенсации эффектов НАА рекомендуют использовать вазоконстрикторы : либо болюс эфедрина ( доза 3 мг ) ,или фенилэфрина ( доза 0,25 мг).Антагонисты вазопрессина ( терлипрессин ) может быть использован, но есть риск внезапной остановки сердца ( класс С )Использование НАА полезно в случае леченной и управляемой ГБ .Но НАА противопоказана при плохо контролируемой лечением артериальной гипертензии, нестабильной ,при злокачественном течении ( ДАД более 110 м рт ст ) и в неотложных ситуациях (исключая акушерство)( класс С ) .
 
Заболевания коронарных сосудов.
 
  Проведении НАА  у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов не всегда сопровождается гемодинамическими сдвигами , но коронарная перфузия зависит от уровня артериального давления. Симпатическая блокада имеет благоприятный эффект при нестабильной ИБС . в том числе и из-за возможности послеоперационного обезболивания. (класс В )Однако ,в случае протяженного симпатического блока или при сочетании НАА с общей анестезией значительно увеличивается риск ишемии миокарда. ( класс В ).Некоторые авторы связывают НАА на поясничном уровне с более высоким риском эпизодов ишемии ,чем при проведении НАА на грудном уровне. ( класс В ).длительное применение бета-блокаторов не увеличивает риска ишемии.( класс С )
 
Сердечная недостаточность.
 
 
Доля этой патология увеличивается в связи со старением населения  и при наличии сочетания разных болезней  ( диабет, артериальная гипертензия и ИБС).Увеличение фракции выброса  артериальными вазодилататорами, уменьшение  влияния симпатической системы и также РАС являются следствием лечения ,проводимого при данной патологии (антагонисты  ренин-ангиотензин2 фермента ,бетаблокаторы) ( класс а )
Ни одна из работ не позволила изучить влияние эффектов НАА на пациентов получавших лечение данными препаратами .В случае дилатационной кардиомиопатии уменьшение постнагрузки левого желудочка, вызванного этим видом анестезии, может улучшить объем систолического выброса ,несмотря на уменьшение желудочковой преднагрузки. ( класс С )Напротив, симпатический блок ,вызванный НАА на грудном уровне, может  вызвать  декомпенсацию сердечной недостаточности из-за снижения контрактильности миокарда.
 
Другая кардиальная патология.
 
 
В случае гипертрофической кардиопатии ,артериальная гипотензия  ведет к вторичному уменьшению желудочковой преднагрузки из-за уменьшения венозного возврата, каким бы не был уровень симпатического блока  при проведении НАА. Выполнение НАА в  принципе возможно, особенно при кесаревом сечении.(соглашение профессионалов)
 
В случае клапанной недостаточности риск НАА сопоставим с таковым у пациентов с сердечной недостаточностью. В случае клапанного стеноза НАА принципиально противопоказана.( класс С )
 
У пациентов ,имеющих нарушения ритма сердца и принимающих антиаритмические препараты ,( бета-блокаторы, верапамил, антиаритмические средства 1 класса) предпочтительнее использовать лидокаин для перидурального введения ( в сравнении ропивакаин  и левобупивакаин менее аритмогенны ,чем бупивакаин) ( класс С )
 
 
НАА у пациентов с патологией органов дыхания. 
 
Влияние НАА на дыхательную систему.
 
В случае нормального течения событий это не так существенно .Напротив, эффекты могут быть значительны при сопровождающейся намеренной седации.( класс А )НАА рекомендована у больных с бронхиальной астмой ,так как она позволяет избежать интубации и не меняет реактивности бронхов.(класс С )У тех пациентов ,для которых важна  механика дыхания ( представленная вспомогательными дыхательными мышцами или диафрагмой ) или у тех для кого важна бронхиальная секреция .нужно избегать мышечного блока вспомогательной мускулатуры, который ведет к нарушению бронхолегочной проходимости, ателектазам и инфекции. ( класс С ).НАА дает качественную анестезию не только в покое , но и при движении, облегчает и улучшает эффективность кинезиотерапии при дыхательной недостаточности. У таких пациентов сочетание малых концентраций местных анестетиков  и опиатов в растворе ,используемом для анальгезии-метод выбора для удлинения двигательных эффектов местных анестетиков. ( класс С )
 
Пациенты с синдромом сонного апноэ представляют группу риска по трудной интубации трахеи и как правило , очень чувствительны к депрессивным влияниям анестетиков. Во избежание депрессивного влияния препаратов на ЦНС ,НАА без опиатов- рекомендуемый  метод.( класс С )
 
Мониторинг при НАА.
 
  Он должен осуществляться каждому пациенту по единым требованиям согласно состоянию пациента и в зависимости от пути введения медикаментов. Протокол наблюдения и лечения возможных осложнений  должен быть записан и  доступен для  персонала ,принимающего участие в ведении пациента.( Согласительная конференция «предотвращение послеоперационной боли»)Наблюдение должно осуществляться минимум 24 часа с момента последней интратекальной  иньекции морфина  и 6 часов при использовании других жирорастворимых опиатов. Оно включает наблюдение за уровнем  сознания, выраженностью сенсорного  блока  помимо обычно мониторируемых витальных показателей.
 
 
НАА у пациентов с патологией системы гемостаза. 
 
Риск кровотечения и сдавления гематомой после НАА.
 
Частота образования  перидуральной или субарахноидальной гематомы( были сообщения о внутричерепной субдуральной гематоме) зависит от пациента и от использованного вида анестезии ,в частности имеет значение: состояния коагуляции, наличие сосудистых мальформаций  или патологии позвоночного столба ;трудного доступа вследствие  корешковой патологии; многочисленных пункций   травматичных пункций  и установки катетера. Другие факторы включают использование препаратов , влияющих на коагуляцию. Частота данного осложнения составляет 1 /150 000-275 000 перидуральных анестезий ( 1 /500 000 в акушерстве) и 1/220 000-250 000 спинномозговых анестезий. .Этот риск возрастает до 1/1 500 перидуральных и 1/3 600 спинальных анестезий в случае использования нефракционированных гепаринов  и 1/3 000 перидуральных и   1/40 000спинальных  при применении НМГ
 
 
Наследственные патологии системы гемостаза.
 
НАА должна применяться в исключительных случаях .в основном не рекомендована ( профессиональное соглашение)
 
Приобретенные патологии гемостаза.
 
Тромбоцитопения  менее75 000 тр/л или существующая тромбоцитопатия  являются противопоказанием к выполнению НАА.(  мнение профессионалов).
 
Применение препаратов ,влияющих на коагуляцию.
 
 
Изолированное применение антиагрегантов ( аспирина или НПВС ) не являются противопоказанием к выполнению НАА ( конференция экспертов  SFAR класс В).При отсутствии данных о влиянии на риск геморрагии НАА противопоказана при лечении тиенопиридинами. Необходимо прервать лечение этими препаратами не менее чем  за 10 дней  для клопидогреля и тиклодипина  (проф соглашение).Для ингибиторов протеина 11в/111а необходимо выдержать  не менее 24 часов для  эптифибатида и  тирофибана . и 24-48 часов для абсиксимаба чтоб провести НАА.( профессиональное соглашение )Перидуральная анестезия не может быть выполнена ,если с момента последней иньекции п/к нефракционированного гепарина с профилактической или лечебной целью прошло менее 12 часов .Для выполнения после 12 часов необходимо убедиться в нормализации ВСК. Перерыв в лечении должен составлять 6-8 часов после НАА.(класс В )
 
НАА или удаление катетера не может быть выполнено если с момента окончания введения гепарина в лечебной дозе в/в прошло менее 12 часов. ( профессиональное соглашение).Для выполнения необходимо убедиться в нормализации ВСК у пациентов ,чей клиренс гепарина может быть уменьшен.Перерыв в лечении должен составлять 6-8 часов после НАА.( класс В ).Сочетание препаратов ,повышающих риск кровотечений .должны быть запрещены.Необходимо отдать предпочтение СМА серединным доступом , перидуральная анестезия также возможна.
 
По возможности ,для лучшего наблюдения за пациентом в постоперационном периоде, необходимо ограничить длительность  моторного блока  растворами анестетиков. При вмешательствах с повышенной кровоточивостью или во время которых может иметь место применение антикоагулянтов  НАА может быть использована , если ее преимущества превышают риск  образования гематомы в постоперационном периоде.( профессиональное соглашение).В этих случаях применение гепарина возобновляется не раньше ,чем через 12 часов  после окончания анестезии.( класс В  профессиональное соглашение ).В случае случайного прокола сосуда при выполнении анестезии предпочтительно перенести операцию.
 
Риск кровотечения высок в случае использования НМГ в лечебной дозе. Перед выполнением НАА необходим перерыв в 24 часа.( соглашение профессионалов ).Оценка уровня активности анти Х ф-ра не позволет предотвратить риск кровотечения ( класс С )В случае травматичной пункции  и технических трудностях рекомендовано продолжить лечение не ранее ,чем через 24 часа. ( профессиональное соглашение).При удаление катетера соблюдаются те же условия , что и при постановке. При применении НМГ в профилактических дозах и отсутствии риска кумуляции ( острая почечная или сердечная недостаточность ) необходимо выждать10-12 часов перед проведением НАА в случае однократного суточного введения  и 24 часа . если пациент получает две дозы препарата в сутки.   После операции необходим 4-12-часовой промежуток .после чего лечение может быть продолжено.( профессиональное соглашение )
 
Для выполнения НАА необходимо подтвердить нормализацию МНО  в течении нескольких дней  после использования антагонистов витамина К.В экстренных случаях возможно применение витамина К для  нивелирования их эффекта ( доза не менее 2 мг, минимальный срок 12 часов). Или использовать в\в введения концентрата протромбина .МНО менее 1,5 позволяет выполнять НАА (профессиональное соглашение).
В связи с отсутствием данных о влиянии новых антитромботических препаратов и в частности  связь их применения с риском кровотечения в ряде работ, необходимо придерживаться тех же правил ,что и для НМГ.
 
Обязательно необходима 24 часовая пауза  после использования тромболитиков .если необходимо провести НАА.Эти препараты противопоказаны в течении 10 дней после травмы сосуда из-за невозможности проведения компрессии сосуда. ( класс С )
 
Как диагностировать это осложнение?
 
Диагностировать перимедуллярную гематому трудно. Симптомы могут появиться отсроченно  после проведения анестезии или удаления катетера, иногда через несколько дней.( класс С )Проявления включают вялый паралич в сочетании с упорными болями в спине ,могут быть выпадение чувствительности и недостаточность сфинктеров. В тяжелых случаях симптомы проявляются в недержании мочи, седельной анестезии и аномально длительном моторном блоке.
 
При любом подозрении на гематому ,надо информировать нейрохирурга,в срочном порядке выполнить ЯМР или  провести томоденситометрию.( соглашение профессионалов ).в случае отсут�