Положительный тест на тропонин - предиктор летальности у больных с декомпенсацией СН

Peacock IV W.F., De Marco T., Fonarow G.C. et al. Cardiac Troponin and Outcome in Acute Heart Failure. N Engl J Med. May 15, 2008;358:2117-26
Определение сердечных тропонинов – важный диагностический и прогностический инструмент у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Подобное значение тропонинов у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) не установлено. Поскольку коронарная болезнь сердца (КБС) является самой частой причиной СН в США, в американских госпиталях – участниках национального регистра ОДСН Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)* определение тропонина у госпитализированных больных с СН является рутинной практикой. Это послужило основой для проведения ретроспективного анализа связи между повышенным уровнем тропонинов Т или I и неблагоприятными госпитальными исходами у лиц с ОДСН. 

Методы и ход исследования.
Были оценены данные пациентов, госпитализированных в 274 стационара за период с октября 2001 г. по январь 2004 г. Критерием включения было определение тропонина Т или I в течение 24 часов от момента госпитализации. Исключались участники с уровнем креатинина выше 176,8 ммоль/л (2,0 мг/дл). СН ишемической этиологии устанавливалась, если у пациента регистрировалась КБС или инфаркт миокарда в анамнезе.
Повышенным считались уровни тропонина Т ≥0,1 мкг/л и тропонина I ≥1,0 мкг/л. Качественные тесты рассматривались как положительные, если были записаны как таковые.  
Первичным исходом данного анализа была госпитальная смертность от любой причины. Вторичные исходы включали различия в терапии, процедурах и продолжительности госпитализации в группах тропонин-позитивных (ТрП) и тропонин-негативных (ТрН) больных.

Результаты.
В течение первых суток пребывания в стационаре тропонины были оценены у 88 872 из 105 388 госпитализированных пациентов (80,5%). Критерий исключения отсутствовал у 67 924 больных. Среди них повышенный уровень тропонина выявлен у 4240 пациентов (6,2%). Тропонин I измерен в 90,4% случаев, тропонин Т – в 11,6% (оба маркера – в 2,0% случаев).
Группы ТрП и ТрН больных имели небольшие, но достоверные различия по ряду клинических параметров. В частности, в группе ТрП отмечалось более низкие систолическое артериальное давление (АД) (141±32 мм рт. ст. против 147±32 в группе ТрН; р<0,001) и фракция выброса левого желудочка (35±16% против 39±17% у ТрН больных; р<0,001). В группе ТрН пациентов чаще отмечалась фибрилляция предсердий (31% против 23%; р<0,001).
В целом госпитальная смертность оказалась значительно выше у ТрП больных: 8,0% против 2,7% у ТрН пациентов (р<0,001). С коррекцией на другие клинические данные (возраст, уровни мочевины, креатинина, систолического и диастолического АД, натрия, частоты сердечных сокращений и одышки в покое) отношение шансов (ОШ) смерти у ТрП больных в сравнении с ТрН пациентами составило 2,55 (95% доверительный интервал [ДИ] 2,24–2,89; р<0,001). При анализе значений тропонина как непрерывной переменной более высокие значения маркера также были связаны с большей смертностью. При анализе связи смертности в подгруппах больных, разделенных по квартилям тропонинов, ОШ смерти у лиц с 4-м квартилем тропонина I (>0,20 мкг/л) в сравнении с 1-м квартилем (≤0,04 мкг/л) составило 2,33 (95% ДИ 1,98–2,75). Два первых квартиля пациентов с измеренным тропонином Т оказались недостаточно большими для сравнения.
СН ишемической этиологии установлена у 53% и 52% ТрП и ТрН больных соответственно и не была предиктором госпитальной смертности. У ТрП пациентов смертность при ишемической причине СН составила 8,4%, при неишемической причине СН – 7,4% против 2,8% и 2,6% соответственно у ТрН больных.
Частота применения диуретиков в группах ТрП и ТрН пациентов была сопоставимой. ТрП больные чаще получали нитроглицерин, инотропную поддержку и вазодилататоры. Тем не менее, повышенный уровень тропонина оставался предиктором смертности, независимым от проводимой терапии (ОШ – 1,84; 95% ДИ 1,43–2,36 для лиц, получавших инотропные средства; ОШ – 1,96; 95% ДИ 1,37–2,81 для лиц, получавших вазодилататоры; оба р<0,001).         
ТрП пациенты чаще и длительнее, чем ТрН больные, наблюдались в отделении интенсивной терапии (37% против 16%; 2,9 суток против 2,3 суток соответственно; оба р<0,001). Среднее пребывание в госпитале среди ТрП пациентов также было на 1 день больше (5,1 суток против 4,1 суток; р<0,001). Более того, среди лиц с повышенным тропонином чаще выполнялись такие инвазивные вмешательства как коронарное шунтирование (4% против 1% у ТрН больных), внутриаортальная баллонная контрпульсация (3% против <1%), катетеризация сердца (24% против 10%) и механическая вентиляция легких (11% против 1%) – все р<0,001.     

Выводы.
В ретроспективном анализе данных крупного многоцентрового регистра повышенный уровень сердечного тропонина оказался независимым предиктором госпитальной смерти у пациентов с ОДСН. ТрП пациентам потребовались более активная консервативная терапия, большее число инвазивных процедур и более длительная госпитализация. Полученные результаты, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что определение тропонина дает дополнительную прогностическую информацию в первоначальной оценке больных ОДСН и должно рассматриваться как важная часть ранней риск-стратификации таких пациентов.
Предполагаемые патогенетические механизмы, ответственные за гибель кардиомиоцитов при ОДСН, включают чрезмерную адренергическую стимуляцию, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелина, а также нарушений транспорта кальция, продукции воспалительных цитокинов, оксида азота, оксидативного и механического стресса. Поскольку в регистре ADHERE диагноз ОКС объективно не подтверждался дополнительными исследованиями, в настоящий анализ могли войти пациенты с СН и ОКС. Тем не менее, среди пациентов с неишемической природой ОДСН повышенный уровень тропонина также оставался независимым предиктором неблагоприятного краткосрочного исхода.