Индукция родов простагландинами

АБРАМЧЕНКО В. В., АБРАМЯН С. Р.
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ
Для научного и практического акушерства большое значение имеет изучение особенностей формирования готовности организма беременной женщины к родам при физиологическом и осложненном течении беременности [5].
Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды, является одним из наиболее драматических путей вмешательства в естественный ход развития беременности и родов. Доводы, выдвигаемые в поддержку элективного родоразрешения, которое может достигаться как путем индукции родов, так и кесарева сечения, варьируют, начиная от жизненных показаний до совершенно тривиальных. Если планируется индукция родов и вагинальное родоразрешение, тогда главное внимание следует уделять состоянию шейки матки. Состояние шейки матки ко времени индукции родов является наиболее важной доминантой для последующего хода собы тий. Незрелая шейка матки не способна к адекватной дилятации в ответ на сокращения матки. Попытки индукции родов, когда шейка еще не созрела, могут вести к высокому уровню неудач индукции .
Определение состояния шейки матки является в высшей степени субъективным, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно картины шейки. Несколько оценочных балльных систем разработано с целью создания руководства для более сравнимого определения состояния шейки матки. Наибольшей известностью среди них пользуются оценка состояния шейки матки по Г.Г.ечинашвили (1974), а также шкала Бишопа, в которой учитываются пять различных факторов: сглаженность, дилятация, состояние шейки, позиция шейки по отношению к оси таза и степень опускания предлежащей части плода.
Для ускорения созревания шейки матки приме няют простагландины. Дозы простагландинов, недостаточные сами по себе для индукции родов, могут успешно вызывать созревание шейки матки. Это связано в основном с влиянием препаратов на соединительную ткань матки (М. Энкин с соавт., 1999).
Простагландины могут способствовать созреванию шейки и облегчить индукцию родов. Роды при этом начинаются до начала индукции, чаще у женщин, получающих простагландины для созревания шейки, по сравнению с женщинами, получающими плацебо или не получающими никакого специального лечения. Созревание шейки матки на фоне использования простагландинов повышает вероятность успешной индукции родов и достижения родоразрешения в течение 12–24 ч.
«Гипертонус матки», или «гиперстимуляция матки» (чрезмерное сокращение матки) в период индукции родов встречается чаще у женщин, которые получали утеротоники, по сравнению с пациентками, получавшими простагландины или не получавшие никакого лечения перед индукцией. По этой или другой при чине тенденция к нарушению сердечного ритма плода также чаще наблюдается на фоне назначения утеротоников (Абрамченко В. В., 2000).
Такая закономерность приводит к увеличению числа случаев оперативного родоразрешения. На оборот, назначение простагландинов приводит к значительному снижению частоты оперативного родораз решения, что проявляется в статистически значимом снижении кесарева сечения и более выраженном снижении уровня инструментального вагинального родо разрешения.
В доступной нам специальной литературе не удалось найти данных относительно какого-либо, положительного или отрицательного, влияния ускорения раскрытия шейки матки на неонатальные показатели. Имеется тенденция к снижению оценки по шкале Апгар у детей, матери которых получали простагландины, но мало испытаний, касающихся таких более существенных показателей, как реанимация новорожденных, направление в отделение интенсивной терапии и перинатальная смертность.
Существовавшие ранее методики назначения простагландинов серии ПГЕ2 и ПГF2a оказывали определенный положительный эффект на созревание шей ки матки. Однако следует отметить, что механизм действия этих простагландинов принципиально разный, и выбор препарата зависел от состояния родовых путей и акушерской ситуации, и в некоторых случаях применение данных препаратов было ограниченно. По мнению М.Энкин и соавт. (1999), для достижения эффекта простагландины должны назначаться повторно в течение нескольких часов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение мизопростола (сайтотека) для подготовки беременных к родам. Известно, что мизопростол является синтетическим аналогом ПГЕ1 и включен в «Регистр лекарственных средств России».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведена подготовка беременных к родам путем назначения мизопростола в дозе 50 мкг, вводимого интравагинально 106 беременным в III триместре беременности. Срок гестации 103 пациенток соответствовал 39–40 нед. У всех беременных было отсутствие биологической готовности к родам (незрелая шейка матки), что и послужило основанием начала индукции, причем у 3 беременных срок гестации соответствовал 36–37 нед., в этих случаях показанием к досрочному прерыванию беременности послужил длительно текущий гестоз средней степени. Пациентки были сопоставимы по возрасту, паритету и гинекологическому анамнезам.
Первородящих было 83 (78,3%), повторнородящих – 23 (21,7%). В возрасте до 30 лет была 81 первородящая, старше 30 лет – 25 (23,7%).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате проведенных исследований было установлено, что срочные роды были у 99 (93,3%) рожениц, преждевременные роды у 3 (2,8%) и запоздалые роды также у 3 (2,8%).
При изучении общей продолжительности родов после применения мизопростола в дозе 50 мкг интравагинально последняя у первородящих составила 7,1 ± 0,3 ч. При этом продолжительность родов 6,1± 0,3 ч. была у 16 женщин. Максимальная длительность родового акта составила 8,7 ± 0,05 ч.
Состояние зрелости шейки матки после введения препарата оценивали по шкале Бишопа. Как показало исследование, «зрелая» шейка матки определялась уже через несколько часов (2–3 ч.) после начала индукции у 65 (59,6%) женщин, у 18 (16,5%) IV степень зрелости шейки матки отмечена через 4–5 ч. после начала индукции. У оставшихся 26 (23,8%) пациенток «зрелая» шейка матки отмечена через 6 ч. после введения препарата.
Представляет большой интерес время возникновения регулярных схваток после однократного введения 50 мкг мизопростола. Менее чем в течение 2 ч. с момента индукции мизопростолом регулярные схватки возникали у 67 (63,2%) женщин, из них 56 пациенток были первородящими, что составляет 52,8%, а свыше 2 ч. – у 38 (35,8%), из них 26 были первородящими, что составляет 24,5%. Таким образом, у 2/3 пациенток возникновение регулярной родовой деятельности наблюдается в течение первых 2 ч. после интравагинального введения 50 мкг мизопростола.
Как показало исследование, частота несвоевременного излития околоплодных вод составила 38 (35,8%). Слабость родовой деятельности отмечена в 9 случаях (8,09%), этим пациенткам применена дополнительная родостимуляция введением в/в окситоцина. Существенно отметить, что гиперстимуляции матки не было ни у одной пациентки.
В результате проведенной индукции родов появились 106 новорожденных, 3 (2,08%) недоношенных с признаками гипотрофии, связанной с гестозом средней степени.
Дети, рожденные в результате «чистой» простагландиновой индукции, оценены в среднем на 8 / 8 баллов по шкале Апгар, что соответствует норма тивным показателям. Адаптационный период протекал без осложнений, и на 5–6-е сутки они были выписаны в удовлетворительном состоянии домой. Новорожденные, появившиеся на свет в родах, где дополнительно применена родостимуляция окситоцином 9 (8,09%), также находились в удовлетворительном состоянии и были оценены на 7 / 8 баллов по Апгар. Однако адаптационный период в этой группе протекал с некоторыми осложнениями. Так, травматизация головки плода отмечена у 2 (22,2%) новорожденных, в связи с чем эти 2 новорожденных были выписаны на 7–8-е сутки, у оставшихся 7 детей период адаптации протекал без патологических отклонений. 3 недоношенных ребенка с признаками гипотрофии на 5-е сутки были переведены в отделение дохаживания.
Последовый и ранний послеродовый периоды у пациенток исследованной нами группы протекал благополучно, без каких-либо осложнений. Гипо- и атонического кровотечений не отмечено ни в од ном случае. Все родильницы выписаны на 5–6-е сутки после родов.
Клинический анализ течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного ребенка показывает, что подготовка беременных к родам назначением интравагинального введения мизопростола при незрелой шейке матки оказалась эффективной у большинства беременных женщин. При этом существенно отметить, что имеет место одновременное быстрое созревание шейки матки и вступление в роды в течение ближайших 2 ч. у 2 / 3 пациенток.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты нашего исследования согласуются с данными, приведенными Hoffmann и соавт. [10], которые применили мизопростол у 47 беременных и у 49 беременных с плацебо. Пациентки получали орально 100 мкг мизопростола, повторно каждые 6 ч. в случаях отсутствия активных родов. В контроле женщины получали витамин С также с интервалом 6 ч. Проведен статистический анализ по методу Mann – Whitey. Средний временной интервал между моментом начала введения мизопростола и началом родов составил 7,5 и 25 ч. в плацебо группе беременных (<0,001). Не выявлено статистически достоверных различий в частоте патологических кардиограмм (КТГ), способа родоразрешения, неонатальных ис ходов, использования антибиотиков, приемлемости для матери применения мизопростола.
Имеются разногласия результатов нашей работы с данными, представленными Alfirevic и соавт. [7]. По мнению авторов, применение мизопростола явля ется очень удобным способом, но есть опасения, что большие дозы могут вызвать гиперстимуляцию матки и тем самым вызвать ряд осложнений для матери и плода. Однако результаты нашего исследования по казали, что гиперстимуляции матки не зарегистрировано ни в одном случае, а кроме того уменьшается необходимость применения инфузий окситоцина с целью усиления маточной активности, у беременных, которым применили мизопростол, отмечено укорочение общей продолжительности родов, снижение количества беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо отметить, что, согласно нашим данным, применение мизопростола в дозе 50 мкг интравагинально оказывает в большинстве случаев положительный эффект в плане подготовки к родам и одновременно у 2 / 3 пациенток на фоне созревания шейки матки приводит к индукции родов.
Следует отметить, что уменьшается также частота применения в последующем в родах утеротропных средств с целью стимуляции родовой деятельности. Кроме того, не выявлено гиперстимуляции матки на фоне применения мизопростола. В случае повышенной маточной активности нами рекомендуется предварительное введение b2 -адреномиметика гинипрала, который предупреждает гиперстимуляцию матки. Не выявлено отрицательного влияния применения мизопростола в дозе 50 мкг на состояние плода по данным клинико-мониторного наблюдения и состояние новорожденного ребенка, частоту оперативного родоразрешения в родах. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования по применению различных доз мизопростола как очень удобной формы применения в акушерской практике и выяснению механизма его действия на маточную активность с учетом особенностей фармакодинамики и фарма кокинетики мизопростола при различных способах введения в организм.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб., 1997.
2. Хечинашвили Г. Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. Л.: Медицина, 1974. Ленинградское отделение, 1974. С. 192.
3. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руковод ство по эффективной помощи при беременности и в родах. 2-е изд. / Пер. с англ. Л. П. Симбирцевой. СПб.: Нордмед-Издат., 1999. С. 544
4. Стрижаков А. Н, Баев О. Р., Лебедев В. А., Рыбин М. В. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Ма териалы научного форума. М., 1999. С. 14–49.
5. Туляганов Т. Э. // Диагностика и лечение аномалий родовой деятельности: Методические рекомендации. 1999. С. 1–19.
6. Мамадалиева У. П. Повышение эффективности различных методов родовозбуждения // Мед. журн. Узбекистана. № 2. 2002. С. 44–46.
7. Alfirevic Z., Howarth G., Gaussman A. Oral misoprostol for induction of labour with a viable fetus // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. (2). CD 001338 Related Artickles, Books, Linkout.
8. Bishop E. H. Pelvic scoring for elective induction of labor // Obst. Ginecol. 1964. Vol. 24. № 2. P. 266–2 74.
9. H. Offmenn R. A., Anthony J., Fawcus S. Oral misoprostol vs. Placebo in the management of prelabor rupture jf mem branes at term // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. Vol. 72. (3). P. 215–221.
10. Hoffman // Int. J. Gynecol. Obstet. 2001. Vol. 64. (2). P. 112–116.
11. Xaver P., Ayres-de-Campos D., Reynolds A. et al. // Eur. J. Obstet. Ginecol. 1999. Vol. 86. Suppl. P. 28.