Оформление диагноза

Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА, М, Медицина 2004
Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит.
Древнее изречение
Диагноз — распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере.
Цель дифференциальной диагностики — решение вопроса, проявлением какой известной в настоящее время нозологической единицы является наблюдаемая симптоматика у больного.
Диагноз любого заболевания всегда должен начи¬наться с ключевого слова — названия нозологической единицы (синдрома, травмы, патологического состоя¬ния), имеющегося в номенклатуре и доступного для кодировки.
Основное заболевание — состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диаг¬ностированное в конце эпизода обращения за медицин¬ской помощью. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Другие состояния — заболевания, которые сосуще¬ствуют или возникают в ходе данного эпизода медико-санитарной помощи и оказывают влияние на лечение пациента.
Болезни, имевшиеся ранее у больного, которые не оказывали влияния на основное заболевание, отра¬жать в диагнозе не следует.
Первоначальная причина смерти:
а) болезнь или травма, которая обусловила после¬довательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти;
б) обстоятельство несчастного случая или акта наси¬лия, вызвавшее смертельную травму.
Непосредственной причиной смерти считаются нозологическая единица, синдром, патологическое со¬стояние, приводящие больного к биологической смерти.